Impact van ERAS op postoperatieve misselijkheid en braken na sleeve

Na goedkeuring van de Institutional Ethical Committee en schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten in elk geval, worden de ASA-score, de vereenvoudigde Apfel-scores14, een maatstaf voor PONV-risico, en de duur van preoperatief vasten berekend voor elke patiënt. Patiënten worden willekeurig verdeeld in twee groepen.

Groep 1 (niet-ERAS): Alle patiënten krijgen haloperidol 2 mg, dexamethason 8 mg en ondansetron 8 mg naast het standaard zorgprotocol.

Groep 2 (ERAS): Alle patiënten krijgen haloperidol 2 mg, dexamethason 8 mg en ondansetron 8 mg naast het volgen van de aanbevelingen van de ERAS-richtlijnen.

Alle patiënten krijgen algemene anesthesie. De doses anesthetica voor inductie en onderhoud van anesthesie worden berekend op basis van het ideale lichaamsgewicht (IBW) en het gecorrigeerde lichaamsgewicht (CBW) bij patiënten, waarbij IBW=lengte (in cm)-100 voor mannen en lengte (in cm) cm)-105 voor vrouwen en CBW=IBW+ [0,4 × (huidig ​​gewicht-ideaal gewicht)]12.

Anesthesie en operatieve techniek voor niet-ERAS:

1. Anesthesie:

   Inductie van anesthesie IS uitgevoerd met propofol 2 mg kg-1 iv CBW, fentanyl 3 μg kg-1 CBW en cisatracurium 0,1 mg kg-1 iv IBW voor tracheale intubatie. Het onderhoud wordt uitgevoerd met fentanyl 0,1 tot 0,3 μg kg-1 min -1 iv IBW, isofluraan 1% mengsel van zuurstof en lucht 1:1, en indien nodig een extra dosis cisatracurium. Neuromusculaire blokkade IS ongedaan gemaakt met neostigmine tot 0,04 mg kg-1 IV IBW en atropine tot 0,015 mg kg-1 IV IBW.

2. Anti-emetisch protocol:

   • Dexamethason 8 mg wordt 90 minuten vóór de inductie van de anesthesie toegediend.
   • Haloperidol 2 mg na inductie van anesthesie en ondansetron 8 mg wordt 20 tot 30 minuten voor het einde van de operatie geïnfundeerd.
3. Postoperatieve analgesie Analgesie wordt uitgevoerd met intraveneuze ketorolac 30 mg onmiddellijk na de inductie van anesthesie en gehandhaafd op 8 uur en paracetamol IV 1 g om de 6 uur. IS gebruikt in de PACU om PVRS<4 te houden. Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) met 20 mg Nalbuphine (Nalbuphine HCl 20 mg / 1 ml) tot 100 ml met normale zoutoplossing gedurende 24 uur. De PCA-infusereenheid WORDT geïnfundeerd met een snelheid van 2 ml.u-1 met een uitschakeltijd van 15 min & bolus van 1 ml per keer. De intensiteit van pijn WORDT gemeten door een verbale pijnbeoordelingsschaal (PVRS, 0=geen pijn tot 10=ergste pijn)12.

Anesthesie en operatieve techniek voor ERAS:

De institutionele ERAS wordt beschreven in tabel 1. Tabel 1: Techniek voor ERAS15,16. Preoperatieve protocollen

Pijnbestrijding • Acetaminophen 1000 mg oraal 2 uur voor anesthesie

• Gabapentine 400 ml PO voor anesthesie Dieet • Heldere vloeistoffen tot 3 uur voor de operatie PONV-preventie • H2-receptorantagonist
• Dexamethason 8 mg IS toegediend 90 min voorafgaand aan inductie van anesthesie Preoperatief vasten
• Vasten op vaste stoffen tot 6 uur voor inductie en heldere vloeistoffen tot 2 uur voor inductie.

Intraoperatieve protocollen

Anesthesie Algemene anesthesie: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv CBW). GA IS onderhouden met i.v. infusie van propofol (75-150 mg kg-1 min-1).
• Dexmedetomidine (0,5 mg kg-1 i.v. gedurende 10 min) IS gestart en onderhouden met een i.v. infusie van dexmedetomidine (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamine een enkele dosis voor incisie (0,5 mg kg-1 i.v.) daarna 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Spierrelaxatie met cisatracurium 0,1 mg kg-1 iv IBW IS gehandhaafd met bolussen, indien nodig een extra dosis cisatracurium. Neuromusculaire blokkade IS ongedaan gemaakt met neostigmine tot 0,04 mg kg-1 IV IBW en atropine tot 0,015 mg kg-1 IV IBW.
• Patiënten worden beademd met een mengsel van zuurstof en lucht. Aan het einde van de operatie wordt de spierontspanning WEL omgekeerd met neostigmine (tot 5 mg) en glycopyrrolaat (0,2-0,8 mg).

Anti-emetisch protocol: • Haloperidol 2 mg IS toegediend onmiddellijk na inductie van anesthesie en ondansetron IS geïnfundeerd 20 tot 30 minuten voor het einde van de operatie.

Pijnbestrijding • Lidocaïne 1 mg kg, daarna met 1 mg kg-1 uur-1. continue infusie 1 mg. kg -1u-1. voor onderhoud.

• Magnesiumsulfaat (30 mg/kg) + continu infuus (10 mg/kg/u)
• Bilateraal transversus abdominis vlakblok (TAP) aan het einde van de operatie. Vloeistofmanagement • Doelgerichte IV-vloeistoftherapie, waarbij restrictieve of liberale strategieën worden vermeden.

Abdominale drainage en nasogastrische decompressie • Nasogastrische sondes en abdominale drains mogen niet worden gebruikt Postoperatieve protocollen Pijnbehandeling • Bilateraal transversus abdominis vlak blok (TAP) aan het einde van de operatie.

• Lidocaïne IV infuus gedurende 24 uur
• Paracetamol IV overgegaan naar PO.
• Ketoralac 30 mg om de 8 uur
• paracetamol IV 1 g om de 6 uur.
• IV Nalbuphine, doorbraakpijn. De intensiteit van pijn wordt gemeten door een verbale pijnbeoordelingsschaal (PVRS, 0=geen pijn tot 10=ergste pijn)

PONV-behandeling • Ondansetron 8 mg IS gebruikt als het primaire anti-emeticum en metoclopramide 10 mg IV IS gebruikt bij PONV die refractair is voor ondansetron.

Trombose profylaxe

• Tromboseprofylaxe moet mechanische en farmacologische maatregelen omvatten. Doses en duur van de behandeling moeten individueel worden bepaald.

Vloeistofbeheer • Stop IV-vloeistoffen op POD 1 Vroege postoperatieve voedingszorg • Stop IV-vloeistoffen op POD 1

• Heldere vloeistoffen op POD 0 PO: Per oraal, PONV: postoperatieve misselijkheid en braken, IV: intraveneus, prn: indien nodig, POD: postoperatieve dag.

Postoperatieve zorg voor beide groepen:

1. Voeding Een vloeibaar dieet WORDT voorgeschreven voor de eerste postoperatieve dag, gevolgd door een dieet met bouillon zonder resten zoals getolereerd door de patiënt.

2. Rescue Anti-emeticum De PONV wordt gedefinieerd als ten minste één episode van misselijkheid, braken of kokhalzen. PONV wordt als volgt beoordeeld: I = geen misselijkheid of braken, II = misselijkheid maar niet braken, III = licht tot matig braken en IV = ernstig en frequent meer dan vijf keer braken binnen 24 uur.

   De ernst van postoperatieve misselijkheid (PON) wordt bepaald met behulp van een numerieke beoordelingsschaal (I = licht, II = matig, III = ernstig).

   De ernst van postoperatief braken (POV) wordt geregistreerd op basis van het aantal braken-episodes (I = geen braken, II = braken-episodes die 1-2 keer binnen 24 uur optreden, III = braken-episodes die 3-5 keer binnen 24 uur voorkomen, IV = episodes van braken die meer dan 5 keer binnen 24 uur voorkomen). Het volume van postoperatieve waterinname wordt gemeten tijdens de twee perioden (0-24 uur en 24-36 uur). Misselijkheid wordt de eerste twee uur elk uur beoordeeld, de volgende vier uur elke twee uur en tot het 24e uur elke vier uur. Misselijkheid IS beoordeeld op een driepuntsschaal van 0 (geen misselijkheid), 1 (lichte misselijkheid) tot 2 (ernstige misselijkheid). Een patiënt WORDT geclassificeerd als PONV als misselijkheid en/of braken optrad binnen de eerste 24 postoperatieve uren.

   De patiënt krijgt ondansetron i.v. toegediend als het primaire anti-emeticum en metoclopramide 10 mg i.v. wordt gebruikt bij PONV die refractair is voor ondansetron, als er een episode van braken is of als er op enig moment een verzoek van de patiënt is gedaan om behandeling van symptomen.

3. Uitkomstvariabelen Secundaire eindpunten waren tijd tot eerste toediening van noodmedicatie, het aantal reddingen, postoperatieve opioïdenconsumptie, tijd om orale vloeistof te verdragen en tijd tot gereedheid voor ontslag. Het verzamelen van gegevens wordt gedaan door geblindeerd personeel aan het einde van de volgende postoperatieve tijdsintervallen: 0-2, 2-12, 12-24 en 24-36 uur, postoperatief. De kwaliteit van het herstel wordt beoordeeld door middel van QoR-1518-vragenlijsten bij ontslag. Bij patiënten die voor 36 uur ontslagen worden, worden de vragenlijsten de volgende ochtend tijdens een telefoongesprek ingevuld.