Impella dans le registre des chocs cardiogéniques (Impella)

Au cours des deux dernières décennies, la mortalité due aux syndromes coronariens aigus a considérablement diminué grâce à l'utilisation agressive de techniques de revascularisation coronarienne. Cependant, en cas de choc cardiogénique, aucune diminution spectaculaire de la mortalité depuis l'introduction de l'ICP primaire n'a été observée, probablement parce que la restauration du seul flux coronaire n'implique pas nécessairement la restauration de la perfusion des organes du corps entier tant que le cœur n'a pas récupéré. Pour restaurer la perfusion, il existe actuellement deux options : les catécholamines (qui peuvent augmenter le débit cardiaque natif mais au prix d'une augmentation de la consommation d'oxygène par le myocarde) ou l'assistance cardiaque mécanique (qui fournit un flux sanguin artificiel vers le corps, mais qui, selon l'appareil, augmente ou diminue la consommation d'oxygène du myocarde). La dose de catécholamines utilisée chez les patients en choc cardiogénique est linéairement corrélée à un résultat plus défavorable, suggérant un effet négatif. Plusieurs dispositifs mécaniques d'assistance cardiaque ont été développés, mais seuls certains peuvent être placés par voie percutanée et sont disponibles en Belgique.

La pompe à ballonnet intra-aortique, qui était le premier et reste le dispositif le moins invasif, n'a montré aucun bénéfice en termes de mortalité en cas de choc cardiogénique. Une explication possible pourrait être le fait que ce dispositif vise à restaurer la perfusion coronarienne plutôt qu'organique, puisque l'augmentation du débit cardiaque après le démarrage de la pompe à ballonnet est très limitée. L'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) est une alternative pour soutenir la perfusion d'organes, qui fournit le flux sanguin le plus élevé, mais a tendance à augmenter le travail cardiaque car elle augmente la post-charge. L'ECMO est également le dispositif percutané le plus invasif car il nécessite deux cathéters d'accès de grand diamètre à la circulation du patient et le sang circule dans un circuit plus grand, ce qui le rend plus sujet aux défauts de coagulation. Le dispositif Impella du côté gauche est une pompe micro-axiale à débit continu qui aspire le sang du ventricule gauche vers l'aorte ascendante dans le but d'augmenter le flux sanguin vers le corps tout en déchargeant le cœur. Cet appareil ne nécessite qu'un seul site d'accès (principalement de plus petit calibre également). Il existe une vaste expérience avec le dispositif Impella du côté gauche ; sa sécurité et son efficacité ont déjà été démontrées dans le passé. Les premiers résultats de la récente « Detroit Cardiogenic Shock Initiative », visant à la mise en place précoce d'un support mécanique avec le dispositif Impella, ont déjà montré une diminution significative de la mortalité dans les centres participants. Le dispositif Impella RP est l'un des seuls dispositifs percutanés qui fournissent un soutien à haut débit au ventricule droit en poussant le sang de la veine cave inférieure vers l'artère pulmonaire. Dans l'étude d'approbation de la FDA, la sécurité a été démontrée et les résultats étaient nettement meilleurs avec les dispositifs par rapport aux contrôles historiques.

Une évolution vers une stratégie plus précoce et aussi peu invasive que possible d'assistance mécanique en cas de choc cardiogénique est également observée dans l'unité de soins intensifs cardiaques de l'UZ Leuven. Fort d'une expérience de plus de 20 ans avec l'appareil Impella à l'UZ Leuven (parmi les premiers à utiliser les versions antérieures de l'appareil), cet appareil a été choisi comme première étape pour soutenir le cœur (en cas de défaillance d'un ventricule sans nécessité pour une oxygénation supplémentaire), avec l'ECMO en deuxième intention car elle est plus invasive mais offre une assistance biventriculaire avec une capacité de débits plus élevés. Il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés de haute qualité comparant une stratégie de soutien mécanique à une autre (à l'exception d'une étude dans laquelle près de 90 % des patients ont été inclus après un arrêt cardiaque, la plupart mourant suite à l'arrêt du traitement). Pour améliorer la qualité, il semble essentiel de mesurer les résultats et de les analyser de la manière la plus approfondie possible. Pour cette raison, un registre prospectif de tous les patients en choc cardiogénique en soins intensifs cardiaques, traités avec le dispositif Impella, est lancé.