Impella nel registro degli shock cardiogeni (Impella)

Negli ultimi due decenni la mortalità dovuta a sindromi coronariche acute è diminuita drasticamente grazie all’uso aggressivo delle tecniche di rivascolarizzazione coronarica. Nello shock cardiogeno, tuttavia, non è stata osservata una drastica diminuzione della mortalità dall'introduzione del PCI primario, probabilmente perché il ripristino del solo flusso coronarico non implica necessariamente il ripristino della perfusione dell'intero organo corporeo finché il cuore non ha recuperato. Per ripristinare la perfusione esistono attualmente due opzioni: farmaci a base di catecolamine (che possono aumentare la gittata cardiaca nativa ma al prezzo di un aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio) o supporto cardiaco meccanico (che fornisce il flusso sanguigno artificiale al corpo, ma a seconda del dispositivo aumenta o diminuisce il consumo di ossigeno del miocardio). La dose di catecolamine utilizzata nei pazienti con shock cardiogeno è correlata linearmente con l'esito peggiore, suggerendo un effetto negativo. Sono stati sviluppati diversi dispositivi di supporto cardiaco meccanico, ma solo alcuni possono essere posizionati per via percutanea e sono disponibili in Belgio.

La pompa a palloncino intra-aortico, che è stato il primo e rimane il dispositivo meno invasivo, non ha mostrato alcun beneficio sulla mortalità nello shock cardiogeno. Una possibile spiegazione potrebbe essere il fatto che questo dispositivo mira a ripristinare la perfusione coronarica piuttosto che quella degli organi, poiché l'aumento della gittata cardiaca dopo l'avvio della pompa del palloncino è molto limitato. L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è un'alternativa al supporto della perfusione d'organo, che fornisce il flusso sanguigno più elevato, ma tende ad aumentare il lavoro cardiaco perché aumenta il postcarico. L'ECMO è anche il dispositivo percutaneo più invasivo poiché richiede due cateteri di accesso di grande diametro alla circolazione del paziente e il sangue scorre attraverso un circuito più grande, rendendolo più soggetto a difetti di coagulazione. Il dispositivo Impella del lato sinistro è una pompa microassiale a flusso continuo che aspira il sangue dal ventricolo sinistro verso l'aorta ascendente con l'obiettivo di aumentare il flusso sanguigno al corpo e allo stesso tempo scaricare il cuore. Questo dispositivo richiede solo un sito di accesso (per lo più anche di calibro più piccolo). Esiste una vasta esperienza con il dispositivo Impella sul lato sinistro; la sua sicurezza ed efficacia sono già state dimostrate in passato. I primi risultati della recente "Detroit Cardiogenic Shock Initiative", che mira all'istituzione precoce di supporto meccanico con il dispositivo Impella, hanno già mostrato una significativa diminuzione della mortalità nei centri partecipanti. Il dispositivo Impella RP è uno dei pochi dispositivi percutanei che forniscono supporto ad alto flusso al ventricolo destro spingendo il sangue dalla vena cava inferiore all'arteria polmonare. Nello studio di approvazione della FDA è stata dimostrata la sicurezza e i risultati sono stati significativamente migliori con i dispositivi rispetto ai controlli storici.

Un'evoluzione verso una strategia più precoce e quanto più minimamente invasiva possibile per il supporto meccanico nello shock cardiogeno è stata osservata anche nell'unità di terapia intensiva cardiaca dell'UZ Leuven. Con un'esperienza di oltre 20 anni con il dispositivo Impella in UZ Leuven (tra i primi a utilizzare le versioni precedenti del dispositivo) questo dispositivo è stato scelto come primo passo per supportare il cuore (in caso di fallimento di un ventricolo senza necessità per un'ulteriore ossigenazione), con l'ECMO in seconda linea poiché è più invasivo ma fornisce supporto biventricolare con capacità di flussi più elevati. Non esistono studi randomizzati controllati di alta qualità che confrontino una strategia di supporto meccanico con un'altra (ad eccezione di uno studio in cui quasi il 90% dei pazienti sono stati inclusi dopo arresto cardiaco, la maggior parte dei quali deceduti per sospensione della terapia). Per migliorare la qualità, sembra fondamentale misurare i risultati e analizzarli nel modo più approfondito possibile. Per questo motivo è stato avviato un registro prospettico per tutti i pazienti con shock cardiogeno ricoverati in terapia intensiva cardiaca, trattati con il dispositivo Impella.