Impella en el registro de shock cardiogénico (Impella)

En las últimas dos décadas la mortalidad por síndromes coronarios agudos ha disminuido drásticamente gracias al uso agresivo de técnicas de revascularización coronaria. Sin embargo, en el shock cardiogénico no se ha observado una disminución espectacular de la mortalidad desde la introducción de la ICP primaria, probablemente porque restaurar sólo el flujo coronario no implica necesariamente el restablecimiento de la perfusión de todos los órganos del cuerpo mientras el corazón no se haya recuperado. Para restablecer la perfusión existen actualmente dos opciones: fármacos catecolaminérgicos (que pueden aumentar el gasto cardíaco nativo pero al precio de un mayor consumo de oxígeno por parte del miocardio) o soporte cardíaco mecánico (que proporciona un flujo sanguíneo artificial al cuerpo, pero dependiendo del dispositivo aumenta). o disminuye el consumo de oxígeno del miocardio). La dosis de catecolaminas utilizada en pacientes con shock cardiogénico se correlaciona linealmente con un peor resultado, lo que sugiere un efecto negativo. Se han desarrollado varios dispositivos mecánicos de soporte cardíaco, pero sólo algunos pueden colocarse por vía percutánea y están disponibles en Bélgica.

El balón de contrapulsación intraaórtico, que fue el primero y sigue siendo el dispositivo menos invasivo, no logró mostrar ningún beneficio en la mortalidad en el shock cardiogénico. Una posible explicación podría ser el hecho de que este dispositivo tiene como objetivo restaurar la perfusión coronaria y no de órganos, ya que el aumento del gasto cardíaco después de iniciar el bombeo del balón es muy limitado. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una alternativa para apoyar la perfusión de órganos, que proporciona el mayor flujo sanguíneo, pero tiende a aumentar el trabajo cardíaco porque aumenta la poscarga. La ECMO es también el dispositivo percutáneo más invasivo, ya que requiere dos catéteres de acceso de gran calibre a la circulación del paciente y la sangre fluye a través de un circuito más grande, lo que lo hace más propenso a defectos de coagulación. El dispositivo Impella del lado izquierdo es una bomba microaxial de flujo continuo que aspira sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente con el objetivo de aumentar el flujo sanguíneo al cuerpo y al mismo tiempo descargar el corazón. Este dispositivo sólo requiere un sitio de acceso (en su mayoría también de menor calibre). Existe una amplia experiencia con el dispositivo Impella del lado izquierdo; su seguridad y eficacia ya han sido demostradas en el pasado. Los primeros resultados de la reciente 'Iniciativa de Shock Cardiogénico de Detroit', cuyo objetivo es la institución temprana de soporte mecánico con el dispositivo Impella, ya mostraron una disminución significativa de la mortalidad en los centros participantes. El dispositivo Impella RP es uno de los únicos dispositivos percutáneos que brinda soporte de alto flujo al ventrículo derecho al empujar la sangre desde la vena cava inferior hacia la arteria pulmonar. En el estudio de aprobación de la FDA se demostró la seguridad y los resultados fueron significativamente mejores con los dispositivos en comparación con los controles históricos.

En la unidad de cuidados intensivos cardíacos de UZ Leuven también se observa una evolución hacia una estrategia más temprana y lo menos invasiva posible para el soporte mecánico en el shock cardiogénico. Con una experiencia de más de 20 años con el dispositivo Impella en UZ Leuven (entre los primeros en utilizar las versiones anteriores del dispositivo), este dispositivo fue elegido como el primer paso para sostener el corazón (en caso de falla de un ventrículo sin necesidad). para oxigenación adicional), con ECMO en segunda línea ya que es más invasivo pero brinda soporte biventricular con capacidad de flujos más altos. No existen ensayos controlados aleatorios de alta calidad que comparen una estrategia de soporte mecánico con otra (excepto un estudio en el que casi el 90% de los pacientes fueron incluidos después de un paro cardíaco, en su mayoría fallecidos por la retirada del tratamiento). Para mejorar la calidad, parece clave medir los resultados y analizarlos lo más exhaustivamente posible. Por este motivo, se inicia un registro prospectivo de todos los pacientes con shock cardiogénico en la UCI cardíaca, tratados con el dispositivo Impella.