Impella w rejestrze wstrząsu kardiogennego (Impella)

W ciągu ostatnich dwudziestu lat śmiertelność z powodu ostrych zespołów wieńcowych dramatycznie spadła dzięki agresywnemu stosowaniu technik rewaskularyzacji wieńcowej. Jednakże we wstrząsie kardiogennym nie zaobserwowano dramatycznego spadku śmiertelności od czasu wprowadzenia pierwotnej PCI, prawdopodobnie dlatego, że przywrócenie jedynie przepływu wieńcowego nie musi koniecznie oznaczać przywrócenia perfuzji narządów całego ciała, dopóki serce nie wróci do zdrowia. Aby przywrócić perfuzję, istnieją obecnie dwie możliwości: leki katecholaminowe (które mogą zwiększyć natywną pojemność minutową serca, ale za cenę zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy) lub mechaniczne wspomaganie serca (które zapewnia sztuczny dopływ krwi do organizmu, ale w zależności od urządzenia zwiększa lub zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień sercowy). Dawka katecholamin stosowana u pacjentów we wstrząsie kardiogennym jest liniowo skorelowana z gorszym rokowaniem, co sugeruje efekt negatywny. Opracowano kilka mechanicznych urządzeń wspomagających pracę serca, ale tylko niektóre można umieszczać przezskórnie i są one dostępne w Belgii.

Wewnątrzaortalna pompa balonowa, która była pierwszym i pozostaje najmniej inwazyjnym urządzeniem, nie wykazała żadnej korzyści w zakresie śmiertelności we wstrząsie kardiogennym. Możliwym wyjaśnieniem może być fakt, że to urządzenie ma na celu przywrócenie perfuzji wieńcowej, a nie narządowej, ponieważ wzrost rzutu serca po uruchomieniu pompy balonowej jest bardzo ograniczony. Pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO) jest alternatywą dla wspomagania perfuzji narządów, która zapewnia najwyższy przepływ krwi, ale ma tendencję do zwiększania pracy serca, ponieważ zwiększa obciążenie następcze. ECMO jest również najbardziej inwazyjnym urządzeniem przezskórnym, ponieważ wymaga dwóch cewników o dużej średnicy wprowadzających do krążenia pacjenta, a krew przepływa przez większy obwód, co czyni go bardziej podatnym na zaburzenia krzepnięcia. Lewe urządzenie Impella to mikroosiowa pompa o ciągłym przepływie, która zasysa krew z lewej komory w kierunku aorty wstępującej w celu zwiększenia przepływu krwi do organizmu przy jednoczesnym odciążeniu serca. To urządzenie wymaga tylko jednego miejsca dostępu (przeważnie również mniejszego kalibru). Istnieje duże doświadczenie z lewostronnym urządzeniem Impella; jego bezpieczeństwo i skuteczność wykazano już w przeszłości. Pierwsze wyniki niedawnej „Inicjatywy dotyczącej wstrząsu kardiogennego w Detroit”, mającej na celu wczesne wdrożenie mechanicznego wspomagania urządzeniem Impella, wykazały już znaczny spadek śmiertelności w uczestniczących ośrodkach. Urządzenie Impella RP to jedno z niewielu urządzeń przezskórnych, które zapewnia wsparcie wysokiego przepływu do prawej komory poprzez wypychanie krwi z żyły głównej dolnej do tętnicy płucnej. W badaniu zatwierdzonym przez FDA wykazano bezpieczeństwo, a wyniki były znacznie lepsze w przypadku urządzeń w porównaniu z historycznymi kontrolami.

Ewolucję w kierunku wcześniejszej i możliwie minimalnie inwazyjnej strategii mechanicznego wspomagania we wstrząsie kardiogennym można zaobserwować także na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej UZ Leuven. Dzięki ponad 20-letniemu doświadczeniu z urządzeniem impella w UZ Leuven (jednym z pierwszych, które zastosowało wcześniejsze wersje urządzenia) urządzenie to zostało wybrane jako pierwszy krok do wspomagania serca (w przypadku niewydolności jednej komory bez konieczności w celu dodatkowego natlenienia), z ECMO w drugiej linii, ponieważ jest bardziej inwazyjna, ale zapewnia wsparcie dwukomorowe z możliwością wyższych przepływów. Nie ma wysokiej jakości randomizowanych, kontrolowanych badań porównujących jedną strategię wsparcia mechanicznego z inną (z wyjątkiem jednego badania, do którego włączono prawie 90% pacjentów po zatrzymaniu krążenia, w większości umierających w wyniku odstawienia terapii). Aby poprawić jakość, kluczowy wydaje się pomiar wyników i możliwie najdokładniejsza ich analiza. Z tego powodu rozpoczyna się prospektywny rejestr wszystkich pacjentów ze wstrząsem kardiogennym przebywających na OIT kardiologicznym, leczonych urządzeniem Impella.