Импелла в реестре кардиогенного шока (Impella)

За последние два десятилетия смертность от острых коронарных синдромов резко снизилась благодаря агрессивному использованию методов коронарной реваскуляризации. Однако при кардиогенном шоке резкого снижения смертности с момента введения первичного ЧКВ не наблюдалось, вероятно, потому, что восстановление только коронарного кровотока не обязательно подразумевает восстановление перфузии всего органа до тех пор, пока сердце не восстановится. Для восстановления перфузии в настоящее время есть два варианта: препараты катехоламинов (которые могут увеличить собственный сердечный выброс, но ценой увеличения потребления кислорода миокардом) или механическая поддержка сердца (которая обеспечивает искусственный приток крови к организму, но в зависимости от устройства увеличивает или снижает потребление кислорода миокардом). Доза катехоламинов, применяемых у пациентов с кардиогенным шоком, линейно коррелирует с худшим исходом, что указывает на отрицательный эффект. Было разработано несколько устройств механической поддержки сердца, но только некоторые из них можно устанавливать чрескожно и они доступны в Бельгии.

Внутриаортальный баллонный насос, который был первым и остается наименее инвазивным устройством, не продемонстрировал никакого снижения смертности при кардиогенном шоке. Возможным объяснением может быть тот факт, что это устройство направлено на восстановление коронарной, а не перфузии органов, поскольку увеличение сердечного выброса после запуска баллонного насоса очень ограничено. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является альтернативой поддержке перфузии органов, которая обеспечивает максимальный кровоток, но имеет тенденцию увеличивать работу сердца, поскольку увеличивает постнагрузку. ЭКМО также является наиболее инвазивным чрескожным устройством, поскольку для этого требуются два катетера большого диаметра для доступа к кровообращению пациента, а кровь течет по более крупному контуру, что делает его более склонным к дефектам коагуляции. Левостороннее устройство Impella представляет собой микроаксиальный насос непрерывного действия, который всасывает кровь из левого желудочка по направлению к восходящей аорте с целью увеличения притока крови к организму и одновременной разгрузки сердца. Для этого устройства требуется только одна точка доступа (в основном меньшего калибра). Имеется обширный опыт работы с левосторонним устройством Impella; его безопасность и эффективность уже были продемонстрированы в прошлом. Первые результаты недавней «Детройтской инициативы по кардиогенному шоку», направленной на раннее введение механической поддержки с помощью устройства Impella, уже показали значительное снижение смертности в участвующих центрах. Устройство Impella RP является одним из единственных чрескожных устройств, которые обеспечивают поддержку высокого кровотока в правом желудочке, проталкивая кровь из нижней полой вены в легочную артерию. В исследовании, одобренном FDA, была продемонстрирована безопасность, и результаты были значительно лучше при использовании устройств по сравнению с историческими контролями.

Эволюция к более ранней и минимально инвазивной стратегии механической поддержки при кардиогенном шоке также наблюдается в отделении кардиологической интенсивной терапии УЗ Левен. Имея более чем 20-летний опыт работы с устройством импеллы в УЗ Левене (одним из первых, кто использовал более ранние версии устройства), это устройство было выбрано в качестве первого шага для поддержки сердца (в случае недостаточности одного желудочка без необходимости для дополнительной оксигенации), с ЭКМО во второй линии, поскольку она более инвазивна, но обеспечивает бивентрикулярную поддержку с возможностью более высоких потоков. Не существует высококачественных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих одну стратегию механической поддержки с другой (за исключением одного исследования, в которое были включены почти 90% пациентов после остановки сердца, большинство из которых умерли от отмены терапии). Для повышения качества, по-видимому, ключевым моментом является измерение результатов и их анализ как можно тщательнее. По этой причине начат проспективный регистр всех пациентов с кардиогенным шоком в отделениях интенсивной терапии, получавших лечение с помощью устройства Impella.