L'azithromycine comme traitement d'appoint pour la malnutrition aiguë sévère non compliquée (AMOUR)

Conception générale de l’étude. Nous proposons un essai randomisé individuellement contrôlé par placebo 1:1:1 dans lequel des enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS (sur la base des scores Z poids pour taille (WHZ) et/ou de la circonférence du bras (MUAC), défini dans Éligibilité) sont randomisés dans l'un des trois bras d'étude : 1) une dose orale unique de 20 mg/kg d'azithromycine suivie de 13 doses de placebo ; 2) une cure d'amoxicilline orale deux fois par jour pendant 7 jours (14 doses totales) ; ou 3) 7 jours de placebo deux fois par jour (14 doses au total). Les enfants seront suivis chaque semaine jusqu'à la récupération nutritionnelle, puis à 8 semaines (résultat principal) et 3, 6, 9 et 12 mois pour évaluer la rechute et l'état vital. Le résultat principal sera la prise de poids en g/kg/jour 8 semaines après l'inscription. Les enfants de tous les groupes recevront des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi conformément aux directives de soins standard (décrites ci-dessous).

Zone d'étude et équipe d'étude. Cette étude sera menée dans le district de Boromo, au Burkina Faso en Afrique de l'Ouest. Boromo se trouve au centre du Burkina Faso et connaît chaque année un lourd fardeau de MAS. Comme dans une grande partie du Sahel, l’insécurité alimentaire et la malnutrition sont très saisonnières, la saison de la malnutrition s’alignant sur la saison des pluies d’environ juillet à octobre, avant la récolte annuelle de novembre à décembre.37-39. Le Sahel central, qui comprend le Burkina Faso, est une région particulièrement vulnérable à la malnutrition infantile en raison de l'insécurité alimentaire saisonnière, de l'instabilité politique actuelle et du changement climatique qui peut altérer ou raccourcir les saisons de croissance.37,40 La pandémie de COVID-19 a accru le risque de mauvais résultats nutritionnels chez les enfants, en particulier dans les contextes déjà vulnérables.2 Le Sahel, et le Burkina Faso en particulier, est une région critique pour les interventions nutritionnelles en raison de la prévalence élevée et continue de l’insuffisance pondérale et des taux de mortalité élevés, ainsi que de l’absence de progrès dans la réduction de l’insuffisance pondérale chez les enfants.41 Des preuves antérieures suggèrent que l'étiologie de la MAS varie à travers l'Afrique subsaharienne et que la MAS au Sahel pourrait être plus probablement due à une insuffisance calorique (marasme) que dans d'autres régions où la prévalence de la malnutrition protéique (kwashiorkor) est plus élevée. On a émis l’hypothèse que l’amoxicilline aurait une plus grande efficacité chez les enfants atteints de kwashiorkor par rapport au marasme, ce qui pourrait expliquer en partie les résultats divergents des essais sur l’amoxicilline menés au Malawi et au Niger.7-9 Compte tenu du lourd fardeau de la malnutrition au Sahel, des données probantes spécifiquement adaptées à ce contexte sont essentielles pour éclairer les politiques. L'essai sera mené conjointement par l'Université de Californie à San Francisco (PI : Dr Catherine Oldenburg) et le Centre de Recherche en Santé de Nouna (PI : Dr Ali Sié). Notre équipe a collaboré à plusieurs essais contrôlés randomisés sur la santé des enfants depuis 2016.42-45 En plus de son expertise dans la conception, la conduite et l’analyse d’essais sur les antibiotiques, notre équipe possède une expertise approfondie des résultats du microbiome et du résistome pédiatrique dans les essais sur les antibiotiques (dirigée par le Dr Thuy Doan).18,19,45,46 Facilités d'inscription. Notre étude pilote a été menée dans 6 établissements de santé à Boromo sur une seule saison de malnutrition. Pour l'essai complet, nous proposons d'étendre à 18 établissements de soins de santé primaires et de recruter sur une période de 3 ans (couvrant 3 saisons de malnutrition). Ces établissements représentent le premier niveau du système de santé public du pays et fournissent des soins préventifs et curatifs de base et sont souvent dirigés par des infirmières.

Les soins de santé pour les enfants de moins de 5 ans fréquentant les établissements publics sont gratuits. Les établissements de soins primaires proposent généralement un traitement ambulatoire des maladies infantiles courantes, des cliniques de vaccination et des soins prénatals et maternels. Chaque établissement accueille une clinique de nutrition 1 à 2 jours par semaine pendant laquelle les enfants sont dépistés et reçoivent des soins pour la MAS non compliquée en ambulatoire. Les enfants présentant une complication clinique nécessitant un traitement hospitalier seront référés à l'hôpital de district local pour traitement et ne seront pas inscrits à l'essai. Les enfants participant au programme nutritionnel ambulatoire reçoivent des soins de suivi hebdomadaires, bien que les taux d'abandon en dehors des contextes d'essai soient élevés. Ces établissements manquent généralement de ressources et connaissent des ruptures de stock fréquentes de composants clés du traitement ambulatoire de la MAS (par exemple, RUTF). Tous les enfants inscrits recevront tous les composants du package SAM ambulatoire tout au long de l'essai.

Nous proposons un essai randomisé en double insu contrôlé par placebo 1:1:1 pour déterminer si une dose orale unique d'azithromycine est supérieure à 1) l'amoxicilline ou 2) le placebo pour la prise de poids chez les enfants atteints de MAS. Les enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS selon les directives nationales burkinabé seront randomisés dans l'un des trois bras d'étude et suivis pendant 12 mois, le résultat principal étant la prise de poids (g/kg/jour) 8 semaines après l'inscription à l'étude. Les enfants seront suivis chaque semaine jusqu'à leur guérison, à 8 semaines, puis tous les 3 mois pour évaluer les rechutes et la mortalité.