Azitromicina come trattamento aggiuntivo per la malnutrizione acuta grave non complicata (AMOUR)

Disegno generale dello studio. Proponiamo uno studio 1:1:1 randomizzato individualmente controllato con placebo in cui bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi con SAM (basato sui punteggi Z peso per altezza (WHZ) e/o sulla circonferenza del braccio medio-superiore (MUAC), definiti in Idoneità) sono randomizzati in uno dei tre bracci dello studio: 1) una singola dose orale di 20 mg/kg di azitromicina seguita da 13 dosi di placebo; 2) un ciclo di 7 giorni due volte al giorno di amoxicillina orale (14 dosi totali); o 3) 7 giorni di placebo due volte al giorno (14 dosi totali). I bambini verranno seguiti settimanalmente fino al recupero nutrizionale, quindi a 8 settimane (esito primario) e a 3, 6, 9 e 12 mesi per valutare la ricaduta e lo stato vitale. L'esito primario sarà l'aumento di peso in g/kg/giorno a 8 settimane dall'arruolamento. I bambini di tutti i gruppi riceveranno cibo terapeutico pronto all'uso secondo le linee guida sugli standard di cura (descritte di seguito).

Area di studio e gruppo di studio. Questo studio sarà condotto nel distretto di Boromo, Burkina Faso, nell'Africa occidentale. Boromo si trova nel Burkina Faso centrale e ogni anno subisce un grosso carico di SAM. Come in gran parte del Sahel, l’insicurezza alimentare e la malnutrizione sono fortemente stagionali, con la stagione della malnutrizione che si allinea con la stagione delle piogge, approssimativamente da luglio a ottobre, prima del raccolto annuale da novembre a dicembre.37-39 Il Sahel centrale, che comprende il Burkina Faso, è una regione particolarmente vulnerabile alla malnutrizione infantile a causa dell’insicurezza alimentare stagionale, della continua instabilità politica e del cambiamento climatico che può alterare o accorciare le stagioni di crescita.37,40 La pandemia di COVID-19 ha aumentato il rischio di scarsi risultati nutrizionali tra i bambini, in particolare in contesti già vulnerabili.2 Il Sahel, e il Burkina Faso in particolare, sono una regione critica per gli interventi nutrizionali a causa della continua elevata prevalenza di sottopeso e degli alti tassi di mortalità, nonché della mancanza di progressi nella riduzione del sottopeso nei bambini.41 Precedenti prove hanno suggerito che l’eziologia della SAM varia nell’Africa sub-sahariana e che la SAM nel Sahel potrebbe essere più probabilmente dovuta all’insufficienza calorica (marasma) rispetto ad altre regioni che hanno una maggiore prevalenza di malnutrizione proteica (kwashiorkor). È stato ipotizzato che l'amoxicillina abbia una maggiore efficacia nei bambini con kwashiorkor rispetto a marasma, il che potrebbe in parte spiegare i risultati discrepanti negli studi sull'amoxicillina condotti in Malawi e Niger.7-9 Dato l’elevato peso della malnutrizione nel Sahel, prove adattate specificamente a questo contesto sono fondamentali per informare la politica. La sperimentazione sarà condotta congiuntamente dall'Università della California, San Francisco (PI: Dr. Catherine Oldenburg) e dal Centre de Recherche en Santé de Nouna (PI: Dr. Ali Sié). Il nostro team ha collaborato a numerosi studi randomizzati e controllati per la salute dei bambini dal 2016.42-45 Oltre all'esperienza nella progettazione, conduzione e analisi di studi sugli antibiotici, il nostro team ha una vasta esperienza nel microbioma pediatrico e nei risultati del resistoma negli studi sugli antibiotici (guidati dal Dr. Thuy Doan).18,19,45,46 Strutture di iscrizione. Il nostro studio pilota è stato condotto in 6 strutture sanitarie a Boromo nel corso di una singola stagione di malnutrizione. Per la sperimentazione completa, proponiamo di espandersi a 18 strutture sanitarie primarie e di arruolarle per un periodo di 3 anni (coprendo 3 stagioni di malnutrizione). Queste strutture rappresentano il primo livello del sistema sanitario gestito dal governo del paese e forniscono cure preventive e curative di base e sono spesso gestite da infermieri.

L’assistenza sanitaria per i bambini sotto i 5 anni che frequentano le strutture pubbliche è gratuita. Le strutture di assistenza primaria in genere forniscono cure ambulatoriali per le comuni malattie infantili, cliniche di vaccinazione e assistenza prenatale e maternità. Ciascuna struttura ospita una clinica nutrizionale 1-2 giorni alla settimana durante la quale i bambini vengono sottoposti a screening e ricevono cure per la SAM non complicata in regime ambulatoriale. I bambini con una complicazione clinica che richiede cure ospedaliere verranno indirizzati all'ospedale distrettuale locale per il trattamento e non saranno arruolati nello studio. I bambini inseriti nel programma nutrizionale ambulatoriale ricevono cure di follow-up settimanali, sebbene i tassi di inadempienza al di fuori dei contesti sperimentali siano elevati. Queste strutture sono generalmente dotate di risorse insufficienti e sono soggette a frequenti esaurimenti di componenti chiave del pacchetto di trattamento ambulatoriale della SAM (ad esempio, RUTF). Tutti i bambini iscritti riceveranno tutti i componenti del pacchetto SAM ambulatoriale durante lo studio.

Proponiamo uno studio randomizzato in doppio mascherato, controllato con placebo, 1:1:1, per determinare se una singola dose orale di azitromicina è superiore a 1) amoxicillina o 2) placebo per l'aumento di peso nei bambini con SAM. I bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi con SAM secondo le linee guida nazionali Burkinabé saranno randomizzati in uno dei tre bracci di studio e seguiti per 12 mesi, con l'esito primario costituito dall'aumento di peso (g/kg/giorno) a 8 settimane dall'arruolamento nello studio. I bambini verranno seguiti settimanalmente fino al recupero, a 8 settimane, e poi ogni 3 mesi per valutare eventuali ricadute e mortalità.