Azithromycin als Zusatzbehandlung bei unkomplizierter schwerer akuter Unterernährung (AMOUR)

Allgemeines Studiendesign. Wir schlagen eine 1:1:1 individuell randomisierte, placebokontrollierte Studie vor, in der Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten mit SAM (basierend auf Weight-for-Height-Z-Scores (WHZ) und/oder mittlerem Oberarmumfang (MUAC)) definiert in Eignung) werden randomisiert einem von drei Studienarmen zugeteilt: 1) eine einzelne orale 20-mg/kg-Dosis Azithromycin, gefolgt von 13 Dosen Placebo; 2) eine 7-tägige, zweimal tägliche Behandlung mit oralem Amoxicillin (insgesamt 14 Dosen); oder 3) 7 Tage lang zweimal täglich Placebo (14 Gesamtdosen). Die Kinder werden wöchentlich bis zur Erholung der Ernährung und dann nach 8 Wochen (primäres Ergebnis) und nach 3, 6, 9 und 12 Monaten beobachtet, um den Rückfall und den Vitalstatus zu beurteilen. Das primäre Ergebnis wird eine Gewichtszunahme in g/kg/Tag 8 Wochen nach der Einschreibung sein. Kinder in allen Gruppen erhalten gebrauchsfertige therapeutische Nahrung gemäß den Pflegestandards (unten beschrieben).

Studiengebiet und Studienteam. Diese Studie wird im Distrikt Boromo, Burkina Faso in Westafrika, durchgeführt. Boromo liegt im Zentrum von Burkina Faso und ist jährlich einer großen Belastung durch SAM ausgesetzt. Wie in weiten Teilen der Sahelzone sind Ernährungsunsicherheit und Unterernährung stark saisonabhängig, wobei die Unterernährungssaison mit der Regenzeit von etwa Juli bis Oktober vor der jährlichen Ernte im November bis Dezember übereinstimmt.37-39 Die zentrale Sahelzone, zu der auch Burkina Faso gehört, ist aufgrund saisonaler Ernährungsunsicherheit, anhaltender politischer Instabilität und des Klimawandels, der die Vegetationsperioden verändern oder verkürzen kann, eine besonders gefährdete Region für Unterernährung bei Kindern.37,40 Die COVID-19-Pandemie hat das Risiko schlechter Ernährungsergebnisse bei Kindern erhöht, insbesondere in bereits gefährdeten Umgebungen.2 Die Sahelzone und insbesondere Burkina Faso sind aufgrund der anhaltend hohen Prävalenz von Untergewicht und hohen Sterblichkeitsraten sowie mangelnder Fortschritte bei der Reduzierung von Untergewicht bei Kindern eine kritische Region für Ernährungsmaßnahmen.41 Frühere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Ätiologie von SAM in Afrika südlich der Sahara unterschiedlich ist und dass SAM in der Sahelzone wahrscheinlicher auf Kalorienmangel (Marasmus) zurückzuführen ist als in anderen Regionen, in denen Proteinmangelernährung (Kwashiorkor) häufiger auftritt. Es wurde angenommen, dass Amoxicillin bei Kindern mit Kwashiorkor im Vergleich zu Marasmus eine größere Wirksamkeit hat, was teilweise die abweichenden Ergebnisse in Amoxicillin-Studien aus Malawi und Niger erklären könnte.7-9 Angesichts der großen Belastung durch Unterernährung in der Sahelzone sind speziell auf dieses Umfeld zugeschnittene Erkenntnisse für die politische Entscheidungsfindung von entscheidender Bedeutung. Die Studie wird gemeinsam von der University of California, San Francisco (PI: Dr. Catherine Oldenburg) und dem Centre de Recherche en Santé de Nouna (PI: Dr. Ali Sié) durchgeführt. Unser Team hat seit 2016.42-45 an mehreren randomisierten kontrollierten Studien zur Kindergesundheit mitgearbeitet Neben Fachwissen in der Konzeption, Durchführung und Analyse von Antibiotikastudien verfügt unser Team über umfassende Fachkenntnisse zu pädiatrischen Mikrobiom- und Resistomergebnissen in Antibiotikastudien (unter der Leitung von Dr. Thuy Doan).18,19,45,46 Anmeldemöglichkeiten. Unsere Pilotstudie wurde in 6 Gesundheitseinrichtungen in Boromo während einer einzigen Unterernährungssaison durchgeführt. Für die vollständige Studie schlagen wir vor, die Studie auf 18 primäre Gesundheitseinrichtungen auszuweiten und die Teilnehmer über einen Zeitraum von drei Jahren (der drei Unterernährungssaisons abdeckt) einzuschreiben. Diese Einrichtungen stellen die erste Stufe des staatlichen Gesundheitssystems des Landes dar und bieten grundlegende präventive und heilende Pflege und werden oft von Krankenschwestern geleitet.

Die Gesundheitsversorgung für Kinder unter 5 Jahren, die öffentliche Einrichtungen besuchen, ist kostenlos. Einrichtungen der Primärversorgung bieten in der Regel die ambulante Behandlung häufiger Kinderkrankheiten, Impfkliniken sowie Schwangerschafts- und Mutterschaftsbetreuung an. Jede Einrichtung beherbergt ein bis zwei Tage pro Woche eine Ernährungsklinik, in der Kinder untersucht und ambulant auf unkomplizierte SAM betreut werden. Kinder mit einer klinischen Komplikation, die eine stationäre Behandlung erfordert, werden zur Behandlung an das örtliche Bezirkskrankenhaus überwiesen und nicht in die Studie aufgenommen. Kinder im ambulanten Ernährungsprogramm erhalten wöchentliche Nachsorge, obwohl die Ausfallraten außerhalb der Studieneinstellungen hoch sind. Diese Einrichtungen verfügen in der Regel über unzureichende Ressourcen und es kommt häufig zu Lieferengpässen bei Schlüsselkomponenten des ambulanten SAM-Behandlungspakets (z. B. RUTF). Alle eingeschriebenen Kinder erhalten während der Studie alle Komponenten des ambulanten SAM-Pakets.

Wir schlagen eine 1:1:1 randomisierte, doppelmaskierte, placebokontrollierte Studie vor, um festzustellen, ob eine orale Einzeldosis Azithromycin 1) Amoxicillin oder 2) Placebo hinsichtlich der Gewichtszunahme bei Kindern mit SAM überlegen ist. Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten mit SAM gemäß den nationalen Richtlinien von Burkinabé werden randomisiert einem von drei Studienarmen zugeteilt und 12 Monate lang beobachtet, wobei der primäre Endpunkt eine Gewichtszunahme (g/kg/Tag) 8 Wochen nach Aufnahme in die Studie ist. Die Kinder werden wöchentlich bis zur Genesung nach 8 Wochen und dann alle 3 Monate beobachtet, um Rückfälle und Mortalität festzustellen.