Azitromicina como tratamiento complementario para la desnutrición aguda grave no complicada (AMOUR)

Diseño general del estudio. Proponemos un ensayo 1:1:1, aleatorizado individualmente y controlado con placebo en el que niños de 6 a 59 meses con SAM (basado en puntuaciones Z de peso para la altura (WHZ) y/o circunferencia media del brazo superior (MUAC), definido en Elegibilidad) se asignan al azar a uno de los tres brazos del estudio: 1) una dosis oral única de 20 mg/kg de azitromicina seguida de 13 dosis de placebo; 2) un tratamiento de amoxicilina oral dos veces al día durante 7 días (14 dosis en total); o 3) 7 días de placebo dos veces al día (14 dosis en total). Los niños serán seguidos semanalmente hasta la recuperación nutricional, y luego a las 8 semanas (resultado primario) y a los 3, 6, 9 y 12 meses para evaluar la recaída y el estado vital. El resultado primario será el aumento de peso en g/kg/día a las 8 semanas de la inscripción. Los niños de todos los grupos recibirán alimentos terapéuticos listos para usar según las pautas de atención estándar (que se describen a continuación).

Área de estudio y equipo de estudio. Este estudio se llevará a cabo en el distrito de Boromo, Burkina Faso, en África occidental. Boromo se encuentra en el centro de Burkina Faso y experimenta una gran carga de SAM anualmente. Como en gran parte del Sahel, la inseguridad alimentaria y la malnutrición son altamente estacionales: la temporada de malnutrición coincide con la temporada de lluvias, aproximadamente de julio a octubre, antes de la cosecha anual de noviembre a diciembre.37-39 El Sahel central, que incluye Burkina Faso, es una región particularmente vulnerable a la desnutrición infantil debido a la inseguridad alimentaria estacional, la inestabilidad política constante y el cambio climático que puede alterar o acortar las temporadas de cultivo.37,40 La pandemia de COVID-19 ha aumentado el riesgo de resultados nutricionales deficientes entre los niños, especialmente en entornos que ya son vulnerables.2 El Sahel, y Burkina Faso en particular, es una región crítica para las intervenciones nutricionales debido a la continua alta prevalencia de insuficiencia ponderal y altas tasas de mortalidad, y a la falta de avances en la reducción de la insuficiencia ponderal infantil.41 Evidencias anteriores han sugerido que la etiología de la SAM varía en el África subsahariana y que la SAM en el Sahel puede deberse más probablemente a una insuficiencia calórica (marasmo) en comparación con otras regiones que tienen una mayor prevalencia de desnutrición proteica (kwashiorkor). Se ha planteado la hipótesis de que la amoxicilina tiene mayor eficacia en niños con kwashiorkor que en marasmo, lo que puede explicar parcialmente los resultados discrepantes en los ensayos de amoxicilina realizados en Malawi y Níger.7-9 Dada la gran carga de desnutrición en el Sahel, la evidencia adaptada específicamente a este entorno es fundamental para informar las políticas. El ensayo será realizado conjuntamente por la Universidad de California, San Francisco (IP: Dra. Catherine Oldenburg) y el Centre de Recherche en Santé de Nouna (IP: Dr. Ali Sié). Nuestro equipo ha colaborado en múltiples ensayos controlados aleatorios para la salud infantil desde 2016.42-45 Además de la experiencia en diseño, realización y análisis de ensayos con antibióticos, nuestro equipo tiene una amplia experiencia en microbiomas pediátricos y resultados de resistomas en ensayos con antibióticos (dirigidos por el Dr. Thuy Doan).18,19,45,46 Facilidades de inscripción. Nuestro estudio piloto se llevó a cabo en 6 centros de salud en Boromo durante una sola temporada de desnutrición. Para el ensayo completo, proponemos expandirnos a 18 centros de atención primaria de salud e inscribirnos durante un período de 3 años (que abarque 3 temporadas de desnutrición). Estas instalaciones representan el primer nivel del sistema de salud administrado por el gobierno del país y brindan atención preventiva y curativa básica y, a menudo, están dirigidas por enfermeras.

La atención sanitaria para niños menores de 5 años que asisten a centros públicos es gratuita. Los centros de atención primaria suelen ofrecer tratamiento ambulatorio de enfermedades infantiles comunes, clínicas de vacunación y atención prenatal y de maternidad. Cada instalación alberga una clínica de nutrición 1 o 2 días a la semana durante la cual los niños son examinados y reciben atención para SAM no complicada de forma ambulatoria. Los niños con una complicación clínica que requiera tratamiento hospitalario serán remitidos al hospital del distrito local para recibir tratamiento y no se inscribirán en el ensayo. Los niños en el programa nutricional ambulatorio reciben atención de seguimiento semanal, aunque las tasas de incumplimiento fuera de los entornos de prueba son altas. Estos establecimientos suelen carecer de recursos suficientes y experimentan frecuentes desabastecimientos de componentes clave del paquete de tratamiento ambulatorio de SAM (por ejemplo, ATLC). Todos los niños inscritos recibirán todos los componentes del paquete SAM para pacientes ambulatorios durante la prueba.

Proponemos un ensayo controlado con placebo, doble enmascaramiento, aleatorio 1:1:1 para determinar si una dosis oral única de azitromicina es superior a 1) amoxicilina o 2) placebo para el aumento de peso en niños con SAM. Los niños de 6 a 59 meses con SAM según las pautas nacionales de Burkina Faso serán asignados al azar a uno de los tres brazos del estudio y seguidos durante 12 meses, siendo el resultado principal el aumento de peso (g/kg/día) 8 semanas después de la inscripción en el estudio. Los niños serán seguidos semanalmente hasta la recuperación, a las 8 semanas, y luego cada 3 meses para evaluar la recaída y la mortalidad.