Азитромицин в качестве дополнительного лечения неосложненной тяжелой острой недостаточности питания (AMOUR)

Общий дизайн исследования. Мы предлагаем индивидуально рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 1:1:1, в котором дети в возрасте 6–59 месяцев с САМ (на основе Z-показателей веса и роста (WHZ) и/или окружности середины плеча (MUAC)), определенные в разделе «Пригодность») рандомизируются в одну из трех групп исследования: 1) однократная пероральная доза азитромицина в дозе 20 мг/кг с последующим приемом 13 доз плацебо; 2) 7-дневный курс перорального амоксициллина два раза в день (всего 14 доз); или 3) 7 дней приема плацебо два раза в день (всего 14 доз). За детьми будут наблюдать еженедельно до восстановления питания, а затем через 8 недель (основной результат), а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев для оценки рецидива и жизненного статуса. Первичным результатом будет увеличение веса в г/кг/день через 8 недель после включения в исследование. Дети во всех группах будут получать готовое к употреблению лечебное питание в соответствии со стандартами ухода (описанными ниже).

Область исследования и исследовательская группа. Это исследование будет проводиться в округе Боромо, Буркина-Фасо, в Западной Африке. Боромо находится в центральной части Буркина-Фасо и ежегодно испытывает большое бремя ЗУР. Как и в большей части Сахеля, отсутствие продовольственной безопасности и недоедание носят ярко выраженный сезонный характер: сезон недоедания совпадает с сезоном дождей примерно с июля по октябрь, предшествующим ежегодному сбору урожая с ноября по декабрь.37-39 Центральный Сахель, в который входит Буркина-Фасо, является особенно уязвимым регионом для детского недоедания из-за сезонного отсутствия продовольственной безопасности, продолжающейся политической нестабильности и изменения климата, которые могут изменить или сократить вегетационные периоды.37,40 Пандемия COVID-19 увеличила риск плохого питания среди детей, особенно в и без того уязвимых условиях.2 Сахель и, в частности, Буркина-Фасо являются критически важным регионом для принятия мер в области питания из-за сохраняющейся высокой распространенности недостаточного веса и высоких показателей смертности, а также отсутствия прогресса в снижении недостаточного веса у детей.41 Предыдущие данные показали, что этиология SAM различается в странах Африки к югу от Сахары и что SAM в Сахеле может быть более вероятен из-за недостаточности калорий (маразма) по сравнению с другими регионами, где более распространена белковая недостаточность (квашиоркор). Было высказано предположение, что амоксициллин обладает большей эффективностью у детей с квашиоркором по сравнению с маразмом, что может частично объяснить противоречивые результаты в исследованиях амоксициллина в Малави и Нигере.7-9 Учитывая большое бремя недоедания в Сахеле, данные, специально адаптированные к этим условиям, имеют решающее значение для обоснования политики. Испытание будет проводиться совместно Калифорнийским университетом в Сан-Франциско (ИП: доктор Кэтрин Ольденбург) и Исследовательским центром в области спасения Нуны (ИП: доктор Али Сие). Наша команда участвовала в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях по здоровью детей с 2016 года.42-45 Помимо опыта в разработке, проведении и анализе исследований антибиотиков, наша команда обладает обширным опытом в области педиатрического микробиома и результатов резистомов в исследованиях антибиотиков (под руководством доктора Туи Доана).18,19,45,46 Возможности регистрации. Наше пилотное исследование проводилось в шести медицинских учреждениях Боромо в течение одного сезона недоедания. В ходе полного испытания мы предлагаем расширить его до 18 учреждений первичной медико-санитарной помощи и принять участие в нем в течение 3-летнего периода (охватывающего 3 сезона недоедания). Эти учреждения представляют собой первый уровень государственной системы здравоохранения страны и предоставляют базовую профилактическую и лечебную помощь, и часто ими руководят медсестры.

Медицинское обслуживание детей до 5 лет, посещающих государственные учреждения, бесплатно. Учреждения первичной медико-санитарной помощи обычно предоставляют амбулаторное лечение распространенных детских заболеваний, клиники вакцинации, а также дородовую помощь и помощь в родах. В каждом учреждении работает клиника питания, работающая 1-2 дня в неделю, в течение которой дети проходят обследование и получают помощь при неосложненном САМ в амбулаторных условиях. Дети с клиническим осложнением, требующим стационарного лечения, будут направлены на лечение в местную районную больницу и не будут включены в исследование. Дети, участвующие в амбулаторной программе питания, получают еженедельное последующее наблюдение, хотя уровень невыполнения обязательств за пределами клинических условий высок. Эти учреждения, как правило, испытывают недостаток ресурсов и часто испытывают дефицит ключевых компонентов амбулаторного пакета лечения SAM (например, RUTF). Все включенные в исследование дети получат все компоненты амбулаторного пакета SAM.

Мы предлагаем провести рандомизированное двойное маскированное плацебо-контролируемое исследование 1:1:1, чтобы определить, превосходит ли однократная пероральная доза азитромицина 1) амоксициллин или 2) плацебо в увеличении веса у детей с САМ. Дети в возрасте 6–59 месяцев с SAM в соответствии с национальными рекомендациями Буркина-Фасо будут рандомизированы в одну из трех групп исследования и будут наблюдаться в течение 12 месяцев, при этом основным результатом будет увеличение веса (г/кг/день) через 8 недель после включения в исследование. За детьми будут наблюдать еженедельно до выздоровления, через 8 недель, а затем каждые 3 месяца для оценки рецидивов и смертности.