Azitromycin som tilleggsbehandling for ukomplisert alvorlig akutt underernæring (AMOUR)

Generell studiedesign. Vi foreslår en 1:1:1 individuelt randomisert placebokontrollert studie der barn i alderen 6-59 måneder med SAM (basert på vekt-for-høyde Z-score (WHZ) og/eller mid-overarm circumference (MUAC), definert i Kvalifisering) er randomisert til en av tre studiearmer: 1) en enkelt oral 20 mg/kg dose azitromycin etterfulgt av 13 doser placebo; 2) en 7-dagers kur to ganger daglig med oral amoxicillin (14 totale doser); eller 3) 7 dager med placebo to ganger daglig (14 totale doser). Barn vil bli fulgt ukentlig frem til ernæringsrestitusjon, og deretter etter 8 uker (primært resultat), og 3, 6, 9 og 12 måneder for å vurdere tilbakefall og vitalstatus. Det primære resultatet vil være vektøkning i g/kg/dag 8 uker fra innmelding. Barn i alle grupper vil motta terapeutisk mat som er klar til bruk i henhold til retningslinjer for standard omsorg (beskrevet nedenfor).

Studieområde og studielag. Denne studien vil bli utført i Boromo District, Burkina Faso i Vest-Afrika. Boromo ligger sentralt i Burkina Faso og opplever en stor belastning av SAM årlig. Som i store deler av Sahel er matusikkerhet og underernæring svært sesongbetont, med underernæringssesongen på linje med regntiden fra omtrent juli til oktober, før den årlige innhøstingen i november til desember.37-39 Det sentrale Sahel, som inkluderer Burkina Faso, er en spesielt sårbar region for underernæring hos barn på grunn av sesongmessig matusikkerhet, pågående politisk ustabilitet og klimaendringer som kan endre eller forkorte vekstsesongene.37,40 COVID-19-pandemien har økt risikoen for dårlige ernæringsmessige resultater blant barn, spesielt i allerede sårbare omgivelser.2 Sahel, og Burkina Faso spesielt, er en kritisk region for ernæringsintervensjoner på grunn av den fortsatt høye forekomsten av undervekt og høy dødelighet, og mangel på fremgang i å redusere undervekt hos barn.41 Tidligere bevis har antydet at etiologien til SAM varierer over Afrika sør for Sahara, og at SAM i Sahel kan være mer sannsynlig på grunn av kalorimangel (marasmus) sammenlignet med andre regioner som har en høyere forekomst av proteinunderernæring (kwashiorkor). Amoxicillin har blitt antatt å ha større effekt hos barn med kwashiorkor vs marasmus, noe som delvis kan forklare avvikende resultater i amoxicillin-studier fra Malawi og Niger.7-9 Gitt den store underernæringsbyrden i Sahel, er bevis skreddersydd spesifikt for denne innstillingen avgjørende for å informere politikk. Forsøket vil bli utført i fellesskap av University of California, San Francisco (PI: Dr. Catherine Oldenburg) og Centre de Recherche en Santé de Nouna (PI: Dr. Ali Sié). Teamet vårt har samarbeidet om flere randomiserte kontrollerte studier for barnehelse siden 2016.42-45. I tillegg til ekspertise innen design, gjennomføring og analyse av antibiotikaforsøk, har teamet vårt omfattende ekspertise på pediatriske mikrobiom og resistomutfall i antibiotikaforsøk (ledet av Dr. Thuy Doan).18,19,45,46 Påmeldingsmuligheter. Pilotstudien vår ble utført i 6 helseinstitusjoner i Boromo i løpet av en enkelt underernæringssesong. For hele prøveperioden foreslår vi å utvide til 18 primærhelsetjenester og registrere seg over en 3-års periode (som dekker 3 underernæringssesonger). Disse fasilitetene representerer det første nivået i landets regjeringsdrevne helsevesen og gir grunnleggende forebyggende og kurativ omsorg og er ofte sykepleierledet.

Helsetjenester for barn under 5 år som går på offentlige fasiliteter er gratis. Primæromsorgsfasiliteter gir vanligvis poliklinisk behandling av vanlige barnesykdommer, vaksinasjonsklinikker og svangerskaps- og barselomsorg. Hvert anlegg er vertskap for en ernæringsklinikk 1-2 dager/uke der barn blir screenet og mottar omsorg for ukomplisert SAM på poliklinisk basis. Barn med en klinisk komplikasjon som krever døgnbehandling vil bli henvist til det lokale distriktssykehuset for behandling og vil ikke bli registrert i forsøket. Barn i det polikliniske ernæringsprogrammet mottar ukentlig oppfølgingsbehandling, selv om misligholdsfrekvensene utenfor prøveomgivelsene er høye. Disse fasilitetene er vanligvis under-ressurser og opplever hyppige lager-outs av nøkkelkomponenter i den polikliniske SAM-behandlingspakken (f.eks. RUTF). Alle påmeldte barn vil motta alle komponenter av poliklinisk SAM-pakke gjennom utprøvingen.

Vi foreslår en 1:1:1 randomisert dobbeltmaskert placebokontrollert studie for å avgjøre om en enkelt oral dose azitromycin er overlegen 1) amoxicillin eller 2) placebo for vektøkning hos barn med SAM. Barn i alderen 6-59 måneder med SAM i henhold til nasjonale Burkinabé-retningslinjer vil bli randomisert til en av tre studiearmer og fulgt i 12 måneder, med primært resultat vektøkning (g/kg/dag) 8 uker etter registrering i studien. Barn vil bli fulgt ukentlig frem til bedring, ved 8 uker, og deretter hver 3. måned for å vurdere tilbakefall og dødelighet.