Dissection de la vessie urinaire pendant l'hystérectomie laparoscopique totale dans les cas avec césarienne antérieure

L'hystérectomie est l'une des opérations gynécologiques les plus couramment pratiquées. Elle est réalisée en raison de diverses indications, telles que la présence de saignements utérins dysfonctionnels, de myomes utérins, d'adénomyose et de masse annexielle. L'hystérectomie peut être réalisée par des méthodes abdominales, vaginales, laparoscopiques ou robotiques. Selon les résultats d'une étude réalisée aux États-Unis, les taux d'incidence des hystérectomies par méthodes abdominales, vaginales et laparoscopiques sont respectivement de 66 %, 22 % et 12 %.

Il n’existe toujours pas de consensus sur laquelle de ces approches constitue la méthode chirurgicale optimale pour l’hystérectomie. L'hystérectomie abdominale est l'approche la plus fréquemment pratiquée, mais la pratique clinique actuelle exige que, le cas échéant, la méthode chirurgicale soit vaginale plutôt qu'abdominale, car la première est associée à de meilleurs résultats et à des taux de complications plus faibles. De plus, lorsque l'hystérectomie vaginale n'est pas réalisable ou n'est pas indiquée, la méthode chirurgicale doit être laparoscopique, car l'hystérectomie laparoscopique totale (TLH) permet un retour plus rapide à l'activité normale, des séjours à l'hôpital plus courts, des saignements peropératoires inférieurs et moins d'infections des plaies, par rapport à l'hystérectomie abdominale. . Cependant, des durées opératoires plus longues et une incidence plus élevée de lésions du système urinaire sont observées dans les hystérectomies laparoscopiques.

La césarienne (CS) est l'intervention chirurgicale la plus couramment pratiquée chez les femmes et a considérablement augmenté au cours des 15 dernières années. Diverses raisons expliquent l'augmentation du CS, notamment une augmentation à la demande de la mère, des changements dans les données démographiques maternelles (par exemple, l'augmentation de l'âge de la mère), des changements dans les modèles de pratique des médecins, des directives de pratique plus conservatrices et des pressions juridiques croissantes.

En raison de l'augmentation progressive des taux de césariennes (CS) au cours des deux dernières décennies, le nombre de patientes hystérectomisées ayant déjà eu une césarienne a augmenté. Dans un article de synthèse récent, il a été démontré que les CS réalisées précédemment constituaient un facteur de risque important de lésions des voies urinaires inférieures, et la recommandation selon laquelle l'hystérectomie abdominale pourrait être préférable pour ces patientes a été soulignée. La TLH peut être techniquement difficile chez les patients ayant déjà eu des CS, en raison d'adhérences chirurgicales, et est associée à un risque plus élevé de complications périopératoires.

La mobilisation de la vessie hors du col est une étape importante de l'hystérectomie laparoscopique totale et est toujours réalisée avant de traiter le pédicule utérin. Si l’utérus n’est pas cicatrisé, la mobilisation de la vessie peut ne pas être techniquement difficile. Cependant, si l’utérus est cicatrisé, il peut y avoir des adhérences non seulement entre l’utérus et la vessie, mais également avec la paroi abdominale antérieure, ce qui peut rendre la dissection difficile. Des études sur les effets de la fermeture ou de la non-fermeture du péritoine lors d'un accouchement par césarienne sur la formation d'adhérences ont conclu que les données disponibles étaient insuffisantes et que des essais suffisamment puissants et conçus étaient nécessaires.

En ce qui concerne l'approche latérale, cet espace a été décrit pour la première fois par le Dr Shrish Sheth en utilisant le ligament large utéro-cervical dans les cas post-césarienne lors d'une hystérectomie vaginale. Il a décrit que la zone latérale ; les deux feuilles du ligament large restent libres et permettent une entrée facile pour disséquer que ce soit par voie vaginale ou abdominale. Lors de l'approche médiale, un cathéter métallique a ensuite été inséré dans la vessie. Le cathéter a été tourné de manière à ce que la pointe pointe vers le haut, pour étirer les piliers de la vessie. La vessie a été disséquée avec des ciseaux monopolaires avec le cathéter en place.