Disección de la vejiga urinaria durante la histerectomía laparoscópica total en casos con cesárea previa

La histerectomía es una de las operaciones ginecológicas más comúnmente realizadas. Se realiza por diversas indicaciones, como presencia de sangrado uterino disfuncional, mioma uterino, adenomiosis y masa anexial. La histerectomía se puede realizar mediante métodos abdominales, vaginales, laparoscópicos o robóticos. Según los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos, las tasas de incidencia de histerectomías por métodos abdominal, vaginal y laparoscópico son del 66%, 22% y 12%, respectivamente.

Todavía no hay consenso sobre cuál de estos abordajes es el método quirúrgico óptimo para la histerectomía. La histerectomía abdominal es el abordaje que se realiza con más frecuencia, pero la práctica clínica actual exige que, cuando sea apropiado, el método quirúrgico sea vaginal en lugar de abdominal, ya que el primero se asocia con mejores resultados y menores tasas de complicaciones. Además, cuando la histerectomía vaginal no es factible o no está indicada, el método quirúrgico debe ser laparoscópico, porque la histerectomía laparoscópica total (TLH) proporciona un retorno más rápido a la actividad normal, estancias hospitalarias más cortas, menor sangrado intraoperatorio y menos infecciones de la herida, en comparación con la histerectomía abdominal. . Sin embargo, en las histerectomías laparoscópicas se observan tiempos operatorios más largos y una mayor incidencia de daño al sistema urinario.

La cesárea (CS) es la cirugía que se realiza con más frecuencia en las mujeres y ha aumentado significativamente en los últimos 15 años. Varias razones explican el aumento de la CS, incluido un aumento a pedido de la madre, cambios en la demografía materna (p. ej., aumento de la edad materna), cambios en los patrones de práctica médica, pautas de práctica más conservadoras y crecientes presiones legales.

Debido al aumento gradual de las tasas de cesáreas (CS) durante las últimas dos décadas, el número de pacientes histerectomizadas con CS previas ha aumentado. En un artículo de revisión reciente, se demostró que las cesáreas realizadas previamente son un factor de riesgo importante para las lesiones del tracto urinario inferior, y se enfatizó la recomendación de que la histerectomía abdominal podría ser preferible para estas pacientes. La TLH puede ser técnicamente difícil en pacientes con CS previas, debido a adherencias quirúrgicas, y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.

La movilización de la vejiga urinaria fuera del cuello uterino es un paso importante en la histerectomía laparoscópica total y siempre se realiza antes de manipular el pedículo uterino. Si el útero no tiene cicatrices, la movilización de la vejiga puede no ser técnicamente difícil. Sin embargo, si el útero tiene cicatrices, puede haber adherencias no sólo entre el útero y la vejiga sino también en la pared abdominal anterior, lo que puede dificultar la disección. Los estudios sobre los efectos del cierre o no cierre del peritoneo durante el parto por cesárea sobre la formación de adherencias han concluido que no hay datos suficientes disponibles y que se necesitan ensayos con el poder estadístico y el diseño adecuados.

En cuanto al abordaje lateral, este espacio fue descrito por primera vez por el Dr. Shrish Sheth utilizando el ligamento ancho útero-cervical en casos post cesárea durante la histerectomía vaginal. Describió que la zona lateral; las dos hojas del ligamento ancho permanecen libres y permiten una fácil posibilidad de entrada para disecar ya sea por vía vaginal o abdominal. Mientras estaba en el abordaje medial, se insertó un catéter de metal en la vejiga. Se giró el catéter de modo que la punta apuntara hacia arriba para estirar los pilares de la vejiga. La vejiga se diseccionó con tijeras monopolares con el catéter colocado.