Harnblasendissektion während der totalen laparoskopischen Hysterektomie in Fällen mit vorherigem Kaiserschnitt

Die Hysterektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten gynäkologischen Operationen. Sie wird aufgrund einer Vielzahl von Indikationen durchgeführt, wie z. B. dem Vorliegen einer dysfunktionalen Uterusblutung, eines Myoma uteri, einer Adenomyose und einer Adnextumorbildung. Die Hysterektomie kann mit abdominalen, vaginalen, laparoskopischen oder robotischen Methoden durchgeführt werden. Den Ergebnissen einer in den USA durchgeführten Studie zufolge liegen die Inzidenzraten für Hysterektomien mit abdominalen, vaginalen und laparoskopischen Methoden bei 66 %, 22 % bzw. 12 %.

Es besteht noch kein Konsens darüber, welcher dieser Ansätze die optimale chirurgische Methode für die Hysterektomie ist. Die abdominale Hysterektomie ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff, die aktuelle klinische Praxis schreibt jedoch vor, dass die chirurgische Methode gegebenenfalls vaginal statt abdominal erfolgen sollte, da erstere mit besseren Ergebnissen und geringeren Komplikationsraten verbunden ist. Wenn darüber hinaus eine vaginale Hysterektomie nicht durchführbar oder nicht indiziert ist, sollte die chirurgische Methode laparoskopisch sein, da die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie eine schnellere Rückkehr zur normalen Aktivität, kürzere Krankenhausaufenthalte, geringere intraoperative Blutungen und weniger Wundinfektionen ermöglicht . Bei laparoskopischen Hysterektomien kommt es jedoch zu längeren Operationszeiten und einer höheren Inzidenz von Schäden am Harnsystem.

Der Kaiserschnitt (CS) ist die am häufigsten durchgeführte Operation bei Frauen und hat in den letzten 15 Jahren deutlich zugenommen. Für den Anstieg der CS sind verschiedene Gründe verantwortlich, darunter ein Anstieg auf Anfrage der Mutter, Veränderungen in der mütterlichen Demografie (z. B. steigendes Alter der Mutter), Veränderungen in den Praxismustern von Ärzten, konservativere Praxisrichtlinien und zunehmender rechtlicher Druck.

Aufgrund der in den letzten zwei Jahrzehnten allmählich steigenden Kaiserschnittraten ist die Zahl der hysterektomierten Patientinnen mit vorangegangenem Kaiserschnitt gestiegen. In einem kürzlich erschienenen Übersichtsartikel wurde gezeigt, dass zuvor durchgeführte CSs ein wichtiger Risikofaktor für Verletzungen der unteren Harnwege sind, und es wurde die Empfehlung betont, dass eine abdominale Hysterektomie für diese Patienten möglicherweise vorzuziehen sei. TLH kann bei Patienten mit früheren CSs aufgrund chirurgischer Adhäsionen technisch schwierig sein und ist mit einem höheren Risiko perioperativer Komplikationen verbunden.

Die Mobilisierung der Harnblase vom Gebärmutterhals ist ein wichtiger Schritt bei der totalen laparoskopischen Hysterektomie und wird immer vor der Behandlung des Uterusstiels durchgeführt. Wenn die Gebärmutter keine Narben aufweist, ist die Mobilisierung der Blase technisch möglicherweise nicht schwierig. Wenn die Gebärmutter jedoch vernarbt ist, kann es nicht nur zu Verwachsungen zwischen der Gebärmutter und der Blase, sondern auch an der vorderen Bauchdecke kommen, was die Dissektion erschweren kann. Studien zu den Auswirkungen des Verschlusses oder Nichtverschlusses des Peritoneums während einer Kaiserschnittentbindung auf die Adhäsionsbildung haben ergeben, dass nicht genügend Daten verfügbar sind und dass ausreichend fundierte und konzipierte Studien erforderlich sind.

Was den seitlichen Zugang betrifft, so wurde dieser Raum erstmals von Dr. Shrish Sheth beschrieben, der das utero-zervikale breite Band in Fällen nach einem Kaiserschnitt während einer vaginalen Hysterektomie nutzte. Er beschrieb, dass der seitliche Bereich; Die beiden Blätter des breiten Bandes bleiben frei und ermöglichen einen einfachen Zugang zur Präparation, sei es vaginal oder abdominal. Während des medialen Zugangs wurde dann ein Metallkatheter in die Blase eingeführt. Der Katheter wurde so gedreht, dass die Spitze nach oben zeigte, um die Blasensäulen zu dehnen. Die Blase wurde mit einer monopolaren Schere bei eingesetztem Katheter präpariert.