Urinblåsdissektion under total laparoskopisk hysterektomi i fall med tidigare kejsarsnitt

Hysterektomi är en av de vanligaste gynekologiska operationerna. Det utförs på grund av en mängd olika indikationer, såsom förekomst av dysfunktionell livmoderblödning, myom uteri, adenomyos och adnexal massa. Hysterektomi kan utföras med hjälp av abdominala, vaginala, laparoskopiska eller robotmetoder. Enligt resultaten från en studie utförd i USA är incidensen för hysterektomi med buk-, vaginal- och laparoskopiska metoder 66 %, 22 % respektive 12 %.

Det finns fortfarande ingen konsensus om vilken av dessa metoder som är den optimala kirurgiska metoden för hysterektomi. Abdominal hysterektomi är det vanligaste tillvägagångssättet, men nuvarande klinisk praxis kräver att, när så är lämpligt, den kirurgiska metoden bör vara vaginal snarare än buk, eftersom den förra är förknippad med bättre resultat och lägre komplikationsfrekvens. Dessutom, när vaginal hysterektomi inte är genomförbar eller inte indicerad, bör den kirurgiska metoden vara laparoskopisk, eftersom total laparoskopisk hysterektomi (TLH) ger en snabbare återgång till normal aktivitet, kortare sjukhusvistelser, lägre intraoperativ blödning och färre sårinfektioner, jämfört med abdominal hysterektomi . Vid laparoskopiska hysterektomier ses dock längre operationstider och högre förekomst av urinvägsskador.

Kejsarsnitt (CS) är den vanligaste operationen på kvinnor och har ökat markant under de senaste 15 åren. Olika orsaker förklarar ökningen av CS, inklusive en ökning på moderns begäran, förändringar i moderns demografi (t.ex. ökande moderns ålder), förändringar i läkares praxismönster, mer konservativa riktlinjer för praxis och ökande juridiska påtryckningar.

På grund av den gradvis ökande frekvensen av kejsarsnitt (CS) under de senaste två decennierna har antalet hysterektomerade patienter med tidigare CS ökat. I en nyligen genomförd översiktsartikel visades tidigare utförda CS vara en viktig riskfaktor för nedre urinvägsskador, och rekommendationen att abdominal hysterektomi kan vara att föredra för dessa patienter betonades. TLH kan vara tekniskt svårt hos patienter med tidigare CS, på grund av kirurgiska sammanväxningar, och är associerat med en högre risk för perioperativa komplikationer.

Mobilisering av urinblåsan bort från livmoderhalsen är ett viktigt steg i total laparoskopisk hysterektomi, och utförs alltid innan man tar itu med livmoderns pedikel. Om livmodern är osård kan det inte vara tekniskt svårt att mobilisera blåsan. Men om livmodern är ärrad kan det finnas sammanväxningar inte bara mellan livmodern och urinblåsan utan även till den främre bukväggen, vilket kan göra dissektionen utmanande. Studier av effekterna av tillslutning eller icke-stängning av bukhinnan under förlossning med kejsarsnitt på adhesionsbildning har kommit fram till att otillräckliga data finns tillgängliga och att tillräckligt kraftfulla och utformade försök behövs.

När det gäller det laterala tillvägagångssättet beskrevs detta utrymme först av Dr. Shrish Sheth med användning av det utero-cervikala breda ligamentet i fall efter kejsarsnitt under vaginal hysterektomi. Han beskrev att det laterala området; de två bladen av det breda ligamentet förblir fria och tillåter lätt inträde för att dissekera antingen vaginalt eller abdominalt. Medan den var i medialt tillvägagångssätt, fördes sedan en metallkateter in i blåsan. Katetern roterades så att spetsen pekade uppåt för att sträcka ut blåspelarna. Blåsan dissekerades med monopolär sax med katetern på plats.