Диссекция мочевого пузыря при тотальной лапароскопической гистерэктомии при предшествующем кесаревом сечении

Гистерэктомия – одна из наиболее часто выполняемых гинекологических операций. Его проводят по ряду показаний, таких как наличие дисфункционального маточного кровотечения, миомы матки, аденомиоза и образований придатков. Гистерэктомию можно выполнить абдоминальным, вагинальным, лапароскопическим или роботизированным методами. По результатам исследования, проведенного в США, частота гистерэктомий абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим методами составляет 66%, 22% и 12% соответственно.

До сих пор нет единого мнения о том, какой из этих подходов является оптимальным хирургическим методом гистерэктомии. Абдоминальная гистерэктомия является наиболее часто выполняемым методом, но современная клиническая практика требует, чтобы при необходимости хирургический метод был вагинальным, а не абдоминальным, поскольку первый связан с лучшими результатами и меньшим количеством осложнений. Более того, когда вагинальная гистерэктомия невозможна или не показана, хирургический метод должен быть лапароскопическим, поскольку тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обеспечивает более быстрое возвращение к нормальной деятельности, более короткое пребывание в больнице, меньшее интраоперационное кровотечение и меньшее количество раневых инфекций по сравнению с абдоминальной гистерэктомией. . Однако при лапароскопической гистерэктомии наблюдается более длительное время операции и более высокая частота повреждений мочевыделительной системы.

Кесарево сечение (КС) является наиболее часто выполняемой операцией у женщин, и за последние 15 лет ее число значительно возросло. Рост случаев КС объясняется различными причинами, включая увеличение по просьбе матери, изменения в демографии матерей (например, увеличение возраста матери), изменения в моделях врачебной практики, более консервативные практические рекомендации и растущее юридическое давление.

Из-за постепенного увеличения частоты кесаревых сечений (КС) за последние два десятилетия число пациенток с удаленной маткой и предыдущим КС увеличилось. В недавней обзорной статье было продемонстрировано, что ранее выполненные КС являются важным фактором риска повреждений нижних мочевых путей, и была подчеркнута рекомендация о том, что абдоминальная гистерэктомия может быть предпочтительной для этих пациенток. ТЛХ может быть технически сложной у пациентов с предыдущим КС из-за хирургических спаек и связана с более высоким риском периоперационных осложнений.

Мобилизация мочевого пузыря от шейки матки является важным этапом тотальной лапароскопической гистерэктомии и всегда выполняется перед работой с ножкой матки. Если матка не повреждена, мобилизация мочевого пузыря может быть технически несложной. Однако если матка покрыта рубцами, могут возникнуть спайки не только между маткой и мочевым пузырем, но и с передней брюшной стенкой, что может затруднить рассечение. Исследования влияния закрытия или незашивания брюшины во время кесарева сечения на образование спаек пришли к выводу, что доступных данных недостаточно и что необходимы адекватные и спланированные исследования.

Что касается латерального доступа, это пространство было впервые описано доктором Шришем Шетом с использованием широкой маточно-цервикальной связки в случаях после кесарева сечения во время вагинальной гистерэктомии. Он описал эту латеральную область; два листка широкой связки остаются свободными и обеспечивают легкую возможность диссекции вагинально или абдоминально. Затем при медиальном доступе в мочевой пузырь вводят металлический катетер. Катетер поворачивали так, чтобы его кончик был направлен вверх, чтобы растянуть столбики мочевого пузыря. Мочевой пузырь рассекали монополярными ножницами с установленным катетером.