Dissezione della vescica urinaria durante l'isterectomia laparoscopica totale nei casi con precedente taglio cesareo

L’isterectomia è una delle operazioni ginecologiche più comunemente eseguite. Viene eseguita a causa di una varietà di indicazioni, come la presenza di sanguinamento uterino disfunzionale, mioma uterino, adenomiosi e massa annessiale. L'isterectomia può essere eseguita utilizzando metodi addominali, vaginali, laparoscopici o robotici. Secondo i risultati di uno studio condotto negli Stati Uniti, i tassi di incidenza delle isterectomie eseguite con metodi addominali, vaginali e laparoscopici sono rispettivamente del 66%, 22% e 12%.

Non c’è ancora consenso su quale di questi approcci sia il metodo chirurgico ottimale per l’isterectomia. L’isterectomia addominale è l’approccio eseguito più frequentemente, ma la pratica clinica attuale impone che, quando appropriato, il metodo chirurgico sia vaginale piuttosto che addominale, poiché il primo è associato a risultati migliori e tassi di complicanze inferiori. Inoltre, quando l’isterectomia vaginale non è fattibile o non è indicata, il metodo chirurgico dovrebbe essere laparoscopico, poiché l’isterectomia laparoscopica totale (TLH) fornisce un ritorno più rapido alle normali attività, degenze ospedaliere più brevi, un minore sanguinamento intraoperatorio e meno infezioni della ferita, rispetto all’isterectomia addominale. . Tuttavia, nell'isterectomia laparoscopica si osservano tempi operatori più lunghi e una maggiore incidenza di danni al sistema urinario.

Il taglio cesareo (CS) è l’intervento chirurgico più comunemente eseguito sulle donne ed è aumentato significativamente negli ultimi 15 anni. Varie ragioni spiegano l’aumento dei CS, tra cui un aumento su richiesta materna, cambiamenti nei dati demografici materni (ad esempio, l’aumento dell’età materna), cambiamenti nei modelli di pratica medica, linee guida pratiche più conservatrici e crescenti pressioni legali.

A causa del graduale aumento dei tassi di taglio cesareo (CS) negli ultimi due decenni, il numero di pazienti isterectomizzate con precedente TC è aumentato. In un recente articolo di revisione, i TC eseguiti in precedenza hanno dimostrato di essere un importante fattore di rischio per le lesioni del tratto urinario inferiore ed è stata sottolineata la raccomandazione secondo cui l'isterectomia addominale potrebbe essere preferibile per questi pazienti. La TLH può essere tecnicamente difficile nei pazienti con precedenti TC, a causa di aderenze chirurgiche, ed è associata ad un rischio più elevato di complicanze perioperatorie.

La mobilizzazione della vescica urinaria dalla cervice è un passo importante nell'isterectomia laparoscopica totale e viene sempre eseguita prima di intervenire sul peduncolo uterino. Se l’utero non è cicatrizzato, la mobilizzazione della vescica potrebbe non essere tecnicamente difficile. Tuttavia, se l'utero è cicatrizzato, possono formarsi aderenze non solo tra l'utero e la vescica ma anche sulla parete addominale anteriore, che possono rendere difficile la dissezione. Gli studi sugli effetti della chiusura o della mancata chiusura del peritoneo durante il parto cesareo sulla formazione di aderenze hanno concluso che i dati disponibili sono insufficienti e che sono necessari studi adeguatamente strutturati e progettati.

Per quanto riguarda l'approccio laterale, questo spazio è stato descritto per la prima volta dal dottor Shrish Sheth utilizzando il legamento largo utero-cervicale nei casi post cesareo durante l'isterectomia vaginale. Ha descritto che l'area laterale; le due foglie del legamento largo rimangono libere e consentono una facile possibilità di ingresso per la dissezione sia vaginale che addominale. Durante l'approccio mediale, è stato quindi inserito nella vescica un catetere metallico. Il catetere è stato ruotato in modo che la punta fosse rivolta verso l'alto, per allungare i pilastri della vescica. La vescica è stata sezionata con forbici monopolari con il catetere in posizione.