Disekce močového měchýře při totální laparoskopické hysterektomii u případů s předchozím císařským řezem

Hysterektomie je jednou z nejčastěji prováděných gynekologických operací. Provádí se z různých indikací, jako je přítomnost dysfunkčního děložního krvácení, myomu dělohy, adenomyózy a adnexální hmoty. Hysterektomii lze provádět pomocí abdominálních, vaginálních, laparoskopických nebo robotických metod. Podle výsledků studie provedené ve Spojených státech je incidence hysterektomií za použití abdominálních, vaginálních a laparoskopických metod 66 %, 22 % a 12 %.

Dosud neexistuje konsenzus o tom, který z těchto přístupů je optimální chirurgickou metodou pro hysterektomii. Abdominální hysterektomie je nejčastěji prováděný přístup, ale současná klinická praxe vyžaduje, aby, pokud je to vhodné, byla chirurgická metoda spíše vaginální než abdominální, protože první je spojena s lepšími výsledky a nižším výskytem komplikací. Navíc, když vaginální hysterektomie není proveditelná nebo není indikována, měla by být chirurgická metoda laparoskopická, protože totální laparoskopická hysterektomie (TLH) poskytuje rychlejší návrat k normální aktivitě, kratší dobu hospitalizace, nižší intraoperační krvácení a méně infekcí v ráně ve srovnání s abdominální hysterektomií . Delší operační časy a vyšší výskyt poškození močového systému jsou však pozorovány u laparoskopických hysterektomií.

Císařský řez (CS) je nejčastěji prováděnou operací u žen a za posledních 15 let se výrazně zvýšil. Různými příčinami je nárůst CS, včetně nárůstu na žádost matky, změn v demografii matek (např. zvyšující se věk matky), změn ve vzorcích lékařských praxí, konzervativnějších pokynů pro praxi a rostoucích právních tlaků.

Vzhledem k postupně rostoucímu počtu císařských řezů (CS) v posledních dvou desetiletích se zvýšil počet pacientek po hysterektomii s předchozím CS. V nedávném přehledovém článku bylo prokázáno, že dříve provedené CS jsou důležitým rizikovým faktorem pro poranění dolních močových cest a bylo zdůrazněno doporučení, že u těchto pacientů by mohla být výhodnější abdominální hysterektomie. TLH může být technicky obtížná u pacientů s předchozími CS kvůli chirurgickým adhezím a je spojena s vyšším rizikem perioperačních komplikací.

Mobilizace močového měchýře z děložního čípku je důležitým krokem v totální laparoskopické hysterektomii a provádí se vždy před ošetřením pediklu dělohy. Pokud je děloha nezjizvená, mobilizace močového měchýře nemusí být technicky obtížná. Pokud je však děloha zjizvená, mohou existovat srůsty nejen mezi dělohou a močovým měchýřem, ale také k přední břišní stěně, což může ztížit disekci. Studie vlivu uzavření nebo neuzavření pobřišnice během porodu císařským řezem na tvorbu adhezí dospěly k závěru, že nejsou k dispozici dostatečné údaje a že jsou zapotřebí adekvátně výkonné a navržené studie.

Pokud jde o laterální přístup, tento prostor poprvé popsal Dr. Shrish Sheth s využitím utero-cervikálního širokého vazu v případech po císařském řezu během vaginální hysterektomie. Popsal, že boční oblast; dva listy širokého vazu zůstávají volné a umožňují snadnou možnost vstupu k disekci, ať už vaginálně nebo abdominálně. Při mediálním přístupu byl poté do močového měchýře zaveden kovový katétr. Katétr byl otočen tak, aby hrot směřoval nahoru, aby se natáhly pilíře močového měchýře. Močový měchýř byl vypreparován monopolárními nůžkami se zavedeným katétrem.