Urineblaasdissectie tijdens totale laparoscopische hysterectomie in gevallen met een eerdere keizersnede

Hysterectomie is een van de meest uitgevoerde gynaecologische operaties. Het wordt uitgevoerd vanwege een verscheidenheid aan indicaties, zoals de aanwezigheid van disfunctionele baarmoederbloedingen, myoma uteri, adenomyose en adnexale massa. Hysterectomie kan worden uitgevoerd met behulp van abdominale, vaginale, laparoscopische of robotachtige methoden. Volgens de resultaten van een in de Verenigde Staten uitgevoerd onderzoek bedragen de incidentiecijfers voor hysterectomieën met behulp van abdominale, vaginale en laparoscopische methoden respectievelijk 66%, 22% en 12%.

Er bestaat nog steeds geen consensus over welke van deze benaderingen de optimale chirurgische methode voor hysterectomie is. Abdominale hysterectomie is de meest uitgevoerde aanpak, maar de huidige klinische praktijk schrijft voor dat, indien nodig, de chirurgische methode vaginaal moet zijn in plaats van abdominaal, omdat de eerste gepaard gaat met betere resultaten en lagere complicaties. Bovendien moet, wanneer vaginale hysterectomie niet haalbaar of niet geïndiceerd is, de chirurgische methode laparoscopisch zijn, omdat totale laparoscopische hysterectomie (TLH) zorgt voor een snellere terugkeer naar normale activiteit, kortere ziekenhuisverblijven, minder intraoperatieve bloedingen en minder wondinfecties, vergeleken met abdominale hysterectomie. . Bij laparoscopische hysterectomieën worden echter langere operatietijden en een hogere incidentie van schade aan het urinestelsel waargenomen.

Een keizersnede (CS) is de meest uitgevoerde operatie bij vrouwen en is de afgelopen 15 jaar aanzienlijk toegenomen. Verschillende redenen zijn verantwoordelijk voor de toename van CS, waaronder een toename op verzoek van de moeder, veranderingen in de demografische gegevens van de moeder (bijvoorbeeld een toenemende leeftijd van de moeder), veranderingen in de praktijkpatronen van artsen, meer conservatieve praktijkrichtlijnen en toenemende juridische druk.

Vanwege het geleidelijk toenemende aantal keizersneden (CS) in de afgelopen twintig jaar, is het aantal patiënten met hysterectomie met eerdere CS toegenomen. In een recent overzichtsartikel werd aangetoond dat eerder uitgevoerde CS's een belangrijke risicofactor zijn voor letsel aan de lagere urinewegen, en de aanbeveling dat abdominale hysterectomie voor deze patiënten de voorkeur zou kunnen hebben, werd benadrukt. TLH kan technisch moeilijk zijn bij patiënten met eerdere CS's, als gevolg van chirurgische verklevingen, en gaat gepaard met een hoger risico op perioperatieve complicaties.

Mobilisatie van de urineblaas van de baarmoederhals af is een belangrijke stap bij een totale laparoscopische hysterectomie en wordt altijd uitgevoerd voordat de baarmoederpedikel wordt behandeld. Als de baarmoeder geen littekens heeft, hoeft de blaasmobilisatie technisch gezien niet moeilijk te zijn. Als de baarmoeder echter littekens heeft, kunnen er niet alleen verklevingen optreden tussen de baarmoeder en de blaas, maar ook aan de voorste buikwand, wat dissectie lastig kan maken. Onderzoek naar de effecten van het al dan niet sluiten van het peritoneum tijdens een keizersnede op de vorming van verklevingen heeft geconcludeerd dat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn en dat er voldoende onderbouwde en opgezette onderzoeken nodig zijn.

Wat de laterale benadering betreft, werd deze ruimte voor het eerst beschreven door Dr. Shrish Sheth, waarbij gebruik werd gemaakt van het utero-cervicale brede ligament in gevallen na een keizersnede tijdens vaginale hysterectomie. Hij beschreef dat het zijgebied; de twee bladeren van het brede ligament blijven vrij en bieden gemakkelijke toegang om zowel vaginaal als abdominaal te ontleden. Tijdens de mediale benadering werd vervolgens een metalen katheter in de blaas ingebracht. De katheter werd zo gedraaid dat de punt naar boven wijst, om de blaaskolommen te strekken. De blaas werd met een monopolaire schaar ontleed terwijl de katheter op zijn plaats zat.