Rozwarstwienie pęcherza moczowego podczas całkowitej histerektomii laparoskopowej w przypadkach po wcześniejszym cięciu cesarskim

Histerektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji ginekologicznych. Wykonuje się je ze względu na różnorodne wskazania, takie jak obecność dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, mięśniaki macicy, adenomioza czy guz przydatków. Histerektomię można wykonać metodą brzuszną, dopochwową, laparoskopową lub robotyczną. Według wyników badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych częstość występowania histerektomii metodami brzusznymi, pochwowymi i laparoskopowymi wynosi odpowiednio 66%, 22% i 12%.

Nadal nie ma zgody co do tego, która z tych metod jest optymalną metodą chirurgiczną histerektomii. Najczęściej wykonywaną metodą leczenia jest histerektomia brzuszna, ale obecna praktyka kliniczna zaleca, aby w stosownych przypadkach metodą chirurgiczną była metoda pochwowa, a nie brzuszna, ponieważ ta pierwsza wiąże się z lepszymi wynikami i mniejszą częstością powikłań. Ponadto, gdy histerektomia przezpochwowa jest niemożliwa lub niewskazana, metodą chirurgiczną powinna być metoda laparoskopowa, ponieważ całkowita histerektomia laparoskopowa (TLH) zapewnia szybszy powrót do normalnej aktywności, krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze krwawienie śródoperacyjne i mniej infekcji ran w porównaniu z histerektomią brzuszną . Jednak w przypadku histerektomii laparoskopowej obserwuje się dłuższy czas operacji i większą częstość występowania uszkodzeń układu moczowego.

Cięcie cesarskie (CS) jest najczęściej wykonywaną operacją u kobiet, a w ciągu ostatnich 15 lat liczba ta znacznie wzrosła. Wzrost liczby CS wynika z różnych przyczyn, w tym wzrostu na prośbę matki, zmian demograficznych matek (np. rosnącego wieku matki), zmian w wzorcach praktyki lekarskiej, bardziej konserwatywnych wytycznych dotyczących praktyki i rosnących nacisków prawnych.

Ze względu na stopniowo zwiększającą się w ciągu ostatnich dwudziestu lat liczbę cięć cesarskich (CS), wzrosła liczba pacjentek po histerektomii, które przebyły cesarskie cięcie. W niedawnym artykule przeglądowym wykazano, że wcześniej wykonane cesarskie cięcie jest istotnym czynnikiem ryzyka urazów dolnych dróg moczowych i podkreślono zalecenie, że u tej pacjentki lepszym rozwiązaniem może być histerektomia brzuszna. TLH może być trudna technicznie u pacjentów po przebytych CS ze względu na zrosty chirurgiczne i wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych.

Mobilizacja pęcherza moczowego z szyjki macicy jest ważnym krokiem w całkowitej histerektomii laparoskopowej i jest zawsze wykonywana przed zabiegiem szypuły macicy. Jeżeli macica nie posiada blizn, mobilizacja pęcherza może nie być trudna technicznie. Jeśli jednak macica jest bliznowata, mogą wystąpić zrosty nie tylko pomiędzy macicą a pęcherzem, ale także do przedniej ściany jamy brzusznej, co może utrudniać rozwarstwienie. Badania dotyczące wpływu zamknięcia lub niezamknięcia otrzewnej podczas cięcia cesarskiego na powstawanie zrostów wykazały, że dostępne są niewystarczające dane i że potrzebne są badania kliniczne o odpowiedniej mocy i odpowiednio zaprojektowane.

Jeśli chodzi o dostęp boczny, przestrzeń tę po raz pierwszy opisał dr Shrish Sheth, wykorzystując więzadło szerokie maciczno-szyjne w przypadkach po cięciu cesarskim podczas histerektomii pochwowej. Opisał, że obszar boczny; dwa liście więzadła szerokiego pozostają wolne i umożliwiają łatwe wprowadzenie preparacji, czy to przez pochwę, czy przez brzuch. Przy podejściu przyśrodkowym do pęcherza wprowadzono metalowy cewnik. Cewnik obrócono tak, aby jego końcówka była skierowana do góry, aby rozciągnąć filary pęcherza. Pęcherz wypreparowano nożyczkami monopolarnymi z założonym cewnikiem.