Dissecção da bexiga urinária durante histerectomia laparoscópica total em casos com cesariana anterior

A histerectomia é uma das operações ginecológicas mais comumente realizadas. É realizada por diversas indicações, como presença de sangramento uterino disfuncional, mioma uterino, adenomiose e massa anexial. A histerectomia pode ser realizada por métodos abdominais, vaginais, laparoscópicos ou robóticos. De acordo com os resultados de um estudo realizado nos Estados Unidos, as taxas de incidência de histerectomias por métodos abdominais, vaginais e laparoscópicos são de 66%, 22% e 12%, respectivamente.

Ainda não há consenso sobre qual dessas abordagens é o método cirúrgico ideal para histerectomia. A histerectomia abdominal é a abordagem mais realizada, mas a prática clínica atual determina que, quando apropriado, o método cirúrgico seja vaginal e não abdominal, uma vez que o primeiro está associado a melhores resultados e menores taxas de complicações. Além disso, quando a histerectomia vaginal não é viável ou não é indicada, o método cirúrgico deve ser laparoscópico, porque a histerectomia laparoscópica total (TLH) proporciona um retorno mais rápido à atividade normal, menor tempo de internação hospitalar, menor sangramento intraoperatório e menos infecções de feridas, em comparação com a histerectomia abdominal. . No entanto, tempos de operação mais longos e maior incidência de danos ao sistema urinário são observados em histerectomias laparoscópicas.

A cesariana (CE) é a cirurgia mais realizada em mulheres e tem aumentado significativamente nos últimos 15 anos. Várias razões explicam o aumento da SC, incluindo um aumento a pedido materno, mudanças na demografia materna (por exemplo, aumento da idade materna), mudanças nos padrões de prática médica, directrizes práticas mais conservadoras e pressões legais crescentes.

Devido ao aumento gradual das taxas de cesarianas (CEs) nas últimas duas décadas, o número de pacientes histerectomizadas com CEs anteriores aumentou. Em um artigo de revisão recente, demonstrou-se que as cesáreas realizadas anteriormente são um importante fator de risco para lesões do trato urinário inferior, e foi enfatizada a recomendação de que a histerectomia abdominal pode ser preferível para essas pacientes. A TLH pode ser tecnicamente difícil em pacientes com SC prévia, devido a aderências cirúrgicas, e está associada a maior risco de complicações perioperatórias.

A mobilização da bexiga urinária para fora do colo do útero é uma etapa importante na histerectomia laparoscópica total e é sempre realizada antes de tratar o pedículo uterino. Se o útero não apresentar cicatrizes, a mobilização da bexiga pode não ser tecnicamente difícil. No entanto, se o útero apresentar cicatrizes, pode haver aderências não apenas entre o útero e a bexiga, mas também na parede abdominal anterior, o que pode tornar a dissecção um desafio. Estudos sobre os efeitos do fechamento ou não fechamento do peritônio durante o parto cesáreo na formação de aderências concluíram que não há dados suficientes disponíveis e que são necessários ensaios com potência e planejamento adequados.

No que diz respeito à abordagem lateral, este espaço foi descrito pela primeira vez pelo Dr. Shrish Sheth utilizando o ligamento largo útero-cervical em casos pós-cesárea durante histerectomia vaginal. Ele descreveu que a área lateral; as duas folhas do ligamento largo permanecem livres e permitem fácil possibilidade de entrada para dissecção, seja vaginal ou abdominal. Durante a abordagem medial, um cateter de metal foi então inserido na bexiga. O cateter foi girado de forma que a ponta apontasse para cima, para esticar os pilares da bexiga. A bexiga foi dissecada com tesoura monopolar com o cateter colocado.