Carcinome lobulaire pur fleuri et pléomorphe in situ du sein : vers une prise en charge de plus en plus uniforme

Le carcinome lobulaire classique in situ (CLCIS) du sein est considéré comme un précurseur non obligatoire du carcinome invasif. Histologiquement, elle est classée comme une lésion au potentiel malin incertain, et la prise en charge clinique est souvent parallèle à celle des affections néoplasiques bénignes.

En revanche, ses deux variantes, le LCIS fleuri (FLCIS) et le LCIS pléomorphe (PLCIS), présentent des caractéristiques morphologiques et génétiques distinctes et une probabilité plus élevée d'être des précurseurs obligatoires d'un carcinome invasif.

Le PLCIS présente un pléomorphisme cellulaire-nucléaire marqué, ressemblant à un carcinome canalaire de haut grade in situ (souvent initialement mal diagnostiqué comme tel).

FLCIS, en revanche, présente une subversion architecturale complète de la structure lobulaire en raison du taux accru de réplication cellulaire.

Les deux variantes peuvent présenter des foyers de comédonécrose, une caractéristique diagnostique distinctive mais non spécifique.

Une différence significative par rapport aux CLCIS réside dans leur répartition mammaire ; Le CLCIS a tendance à être multifocal, tandis que les deux variantes se présentent généralement comme unifocales.

Génétiquement, les deux variantes diffèrent du CLCIS, avec une instabilité génétique plus élevée et des altérations accrues des gènes codant pour les suppresseurs de tumeurs et les protéines impliquées dans la régulation et la réplication de la croissance cellulaire.

Sur le plan immunohistochimique, FLCIS et PLCIS expriment régulièrement les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, et ils peuvent présenter une surexpression plus élevée de HER2 (gène ERBB2) par rapport au CLCIS.

De nombreuses controverses persistent dans la prise en charge clinique de ces variants, en grande partie du fait de leur rareté sous les formes pures et isolées. Souvent, ils sont associés à un carcinome invasif, qui devient l’objectif thérapeutique principal, selon des protocoles de traitement bien établis. Les études dédiées, tant prospectives que rétrospectives, font totalement défaut dans la littérature, notamment pour les FLCIS purs. Par conséquent, il n’existe pas de consensus ni de lignes directrices internationales approuvées pour des stratégies diagnostiques et thérapeutiques précises. Même la catégorisation histologique des tests de biopsie reste encore un sujet de débat.

Il existe actuellement un consensus unanime sur l’indication de l’exérèse chirurgicale de ces lésions afin d’améliorer la définition histologique et d’exclure la présence d’un foyer néoplasique invasif. Cependant, il n'y a pas de consensus sur la nécessité du rasage des marges chirurgicales et de la gestion des marges de résection lorsqu'elles s'avèrent proches ou impliquées lors du rapport pathologique final de l'échantillon. De plus, il existe un manque de recommandations fondées sur des données probantes pour les thérapies adjuvantes comme la radiothérapie ou la thérapie endocrinienne. Certaines associations scientifiques internationales, comme l'ESMO (Société européenne d'oncologie médicale), suggèrent une approche similaire aux variantes pléomorphes comme pour le carcinome canalaire in situ en raison de leur similitude morphologique ; Pourtant, en l’absence de preuves solides, cette position ne soutient pas définitivement le bénéfice des stratégies thérapeutiques adjuvantes et présente un risque relatif de surtraitement.

Pour relever ces défis, les enquêteurs proposent une collection rétrospective multicentrique internationale de cas impliquant les formes pures de FLCIS et PLCIS. Notre objectif est d'analyser de manière globale la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ce groupe spécifique de patients et, notamment, de combler le manque de la littérature scientifique concernant leur traitement.