Carcinoma lobulillar puro florido y pleomórfico in situ de mama: hacia un tratamiento cada vez más uniforme

El carcinoma lobular in situ clásico (CLCIS) de mama se considera un precursor no obligado del carcinoma invasivo. Histológicamente, se clasifica como una lesión con potencial maligno incierto y el tratamiento clínico a menudo es paralelo al de las afecciones neoplásicas benignas.

Por el contrario, sus dos variantes, el CLIS florido (FLCIS) y el CLIS pleomórfico (PLCIS), tienen características morfológicas y genéticas distintas y una mayor probabilidad de ser precursores obligatorios del carcinoma invasivo.

PLCIS muestra un pleomorfismo celular-nuclear marcado, que se asemeja al carcinoma ductal in situ de alto grado (a menudo inicialmente diagnosticado erróneamente como tal).

FLCIS, por otro lado, muestra una subversión arquitectónica completa de la estructura lobular debido al aumento de la tasa de replicación celular.

Ambas variantes pueden mostrar focos de comedonecrosis, una característica diagnóstica distintiva pero no específica.

Una diferencia significativa con respecto a CLCIS es la distribución de sus senos; CLCIS tiende a ser multifocal, mientras que las dos variantes suelen presentarse como unifocales.

Genéticamente, las dos variantes se diferencian del CLCIS en que tienen una mayor inestabilidad genética y mayores alteraciones en los genes que codifican supresores de tumores y proteínas implicadas en la regulación y replicación del crecimiento celular.

Inmunohistoquímicamente, tanto FLCIS como PLCIS expresan regularmente receptores de estrógeno y progesterona, y pueden presentar una mayor sobreexpresión de HER2 (gen ERBB2) en comparación con CLCIS.

Persisten muchas controversias en el manejo clínico de estas variantes, en gran parte debido a su rareza en formas puras y aisladas. A menudo, se asocian con un carcinoma invasivo, que se convierte en el principal foco terapéutico, según protocolos de tratamiento bien establecidos. En la literatura faltan por completo estudios específicos, tanto prospectivos como retrospectivos, especialmente para FLCIS puro. En consecuencia, no existe consenso ni guías internacionales aprobadas para estrategias diagnóstico-terapéuticas precisas. Incluso la categorización histológica de las pruebas de biopsia sigue siendo un tema de debate.

Actualmente existe un consenso unánime sobre la indicación de la escisión quirúrgica de estas lesiones para mejorar la definición histológica y excluir la presencia de un foco neoplásico invasivo. Sin embargo, no hay consenso sobre la necesidad de raspar la cavidad de los márgenes quirúrgicos y el manejo de los márgenes de resección cuando se demuestra que están cerca o involucrados en el informe patológico final de la muestra. Además, faltan recomendaciones basadas en evidencia para terapias adyuvantes como la radioterapia o la terapia endocrina. Algunas asociaciones científicas internacionales, como la ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica), sugieren un abordaje similar para las variantes pleomórficas que para el carcinoma ductal in situ debido a su similitud morfológica; sin embargo, en ausencia de evidencia sólida, esta postura no respalda definitivamente el beneficio de las estrategias terapéuticas adyuvantes y plantea un riesgo relativo de sobretratamiento.

Para abordar estos desafíos, los investigadores proponen una colección retrospectiva multicéntrica internacional de casos que involucran las formas puras de FLCIS y PLCIS. Nuestro objetivo es analizar de forma integral el manejo diagnóstico y terapéutico de este grupo específico de pacientes y, en particular, llenar el vacío en la literatura científica sobre su tratamiento.