Carcinoma lobular puro florido e pleomórfico in situ da mama: rumo a um tratamento cada vez mais uniforme

O carcinoma lobular clássico in situ (CLCIS) da mama é considerado um precursor não obrigatório do carcinoma invasivo. Histologicamente, é categorizada como uma lesão com potencial de malignidade incerto, e o manejo clínico muitas vezes é paralelo ao das condições neoplásicas benignas.

Em contraste, suas duas variantes, CLIS florido (FLCIS) e CLIS pleomórfico (PLCIS), apresentam características morfológicas e genéticas distintas e maior probabilidade de serem precursores obrigatórios do carcinoma invasivo.

PLCIS mostra pleomorfismo celular-nuclear acentuado, assemelhando-se ao carcinoma ductal de alto grau in situ (muitas vezes inicialmente diagnosticado erroneamente como tal).

O FLCIS, por outro lado, apresenta uma subversão arquitetônica completa da estrutura lobular devido ao aumento da taxa de replicação celular.

Ambas as variantes podem apresentar focos de comedonecrose, uma característica diagnóstica distinta, mas não específica.

Uma diferença significativa do CLCIS é a distribuição das mamas; CLCIS tende a ser multifocal, enquanto as duas variantes normalmente se apresentam como unifocais.

Geneticamente, as duas variantes diferem do CLCIS, com maior instabilidade genética e alterações aumentadas nos genes que codificam supressores tumorais e proteínas envolvidas na regulação e replicação do crescimento celular.

Imuno-histoquimicamente, tanto o FLCIS quanto o PLCIS expressam regularmente receptores de estrogênio e progesterona, podendo apresentar maior superexpressão de HER2 (gene ERBB2) em comparação ao CLCIS.

Muitas controvérsias persistem no manejo clínico dessas variantes, em grande parte devido à sua raridade nas formas puras e isoladas. Muitas vezes, estão associados a um carcinoma invasivo, que se torna o foco terapêutico primário, de acordo com protocolos de tratamento bem estabelecidos. Estudos dedicados, tanto prospectivos quanto retrospectivos, estão completamente ausentes na literatura, especialmente para FLCIS puro. Consequentemente, não há consenso ou diretrizes internacionais aprovadas para estratégias diagnósticas-terapêuticas precisas. Mesmo a categorização histológica dos exames de biópsia ainda permanece um assunto em debate.

Atualmente há consenso unânime sobre a indicação de excisão cirúrgica dessas lesões para melhorar a definição histológica e excluir a presença de foco neoplásico invasivo. No entanto, não há consenso sobre a necessidade de raspagem da cavidade das margens cirúrgicas e do manejo das margens de ressecção quando elas forem comprovadamente próximas ou envolvidas no laudo anatomopatológico final da peça. Além disso, faltam recomendações baseadas em evidências para terapias adjuvantes, como radioterapia ou terapia endócrina. Algumas associações científicas internacionais, como a ESMO (Sociedade Europeia de Oncologia Médica), sugerem uma abordagem semelhante às variantes pleomórficas e ao carcinoma ductal in situ devido à sua semelhança morfológica; no entanto, na ausência de evidências robustas, esta posição não apoia definitivamente o benefício de estratégias terapêuticas adjuvantes e representa um risco relativo de tratamento excessivo.

Para enfrentar esses desafios, os investigadores propõem uma coleta retrospectiva multicêntrica internacional de casos envolvendo as formas puras de FLCIS e PLCIS. Nosso objetivo é analisar de forma abrangente o manejo diagnóstico e terapêutico desse grupo específico de pacientes e, notadamente, preencher a lacuna na literatura científica sobre seu tratamento.