Quadruple thérapie au bismuth par rapport à la triple thérapie standard (BismoHelP)

Infection à Helicobacter pylori (H. pylori) reste une infection bactérienne très courante chez l’homme, malgré la diminution mondiale significative de son incidence et de sa prévalence enregistrée ces dernières années. L'infection à H. pylori est principalement contractée au cours de la petite enfance et, dans les pays à faible prévalence tels que les pays européens, les membres infectés de la famille, en particulier les mères, constituent la principale source d'infection. L'inflammation chronique de la muqueuse gastrique peut provoquer des érosions et des ulcérations peptiques, un adénocarcinome gastrique et un lymphome du tissu lymphoïde associé à la muqueuse. De plus, des complications extra-gastriques, telles qu’une anémie ferriprive, peuvent être induites par une infection à H. pylori. Les traitements de première intention actuellement disponibles pour les enfants infectés par H. pylori sont diverses combinaisons d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) avec des antibiotiques, notamment l'amoxicilline, la clarithromycine et/ou les imidazoles. Alors qu'auparavant un traitement de 7 jours avait été recommandé, le faible taux d'éradication exigeait une durée de traitement plus longue de 10 à 14 jours, augmentant le risque d'effets indésirables et une moindre observance du traitement.

Au cours de la dernière décennie, les taux d’éradication utilisant ces programmes ont diminué et ont conduit à recommander des doses plus élevées, une durée de traitement plus longue ou des schémas thérapeutiques comprenant trois antibiotiques différents au lieu de deux, soit séquentiellement, soit concomitamment. Les faibles taux de réussite sont essentiellement dus à l’augmentation des taux de résistance aux macrolides et dans une moindre mesure à l’imidazole. Koletzko et coll. ont détecté des taux de résistance primaire très élevés au métronidazole et à la clarithromycine en Europe (23 % et 20 %, respectivement), alors que la résistance après l'échec du traitement d'éradication était encore plus élevée (35 % et 42 %, respectivement). Les enfants nés de mères originaires de pays en développement et d’Asie présentent des taux de résistance primaire extrêmement élevés au métronidazole en raison de l’utilisation fréquente de ce médicament pour les infections parasitaires en Afrique et en Asie. Le taux élevé de résistance à la clarithromycine est dû à l'utilisation fréquente de macrolides chez les enfants pour traiter les infections des voies respiratoires, ce qui entraîne des taux de résistance primaire à la clarithromycine plus élevés chez les patients pédiatriques que chez les adultes. Les dernières lignes directrices des sociétés européennes et nord-américaines de gastroentérologie, d'hépatologie et de nutrition (ESPGHAN et NASPGHAN) recommandent chez les enfants infectés par H. pylori d'effectuer une culture et des tests de sensibilité aux antibiotiques avant le premier traitement et d'adapter le traitement en fonction des résultats. et administrez des doses plus élevées comme suggéré précédemment avec une durée de traitement de 14 jours.

Les événements indésirables tels que la diarrhée, les nausées, les troubles du goût et les douleurs abdominales sont fréquents pendant le traitement d'éradication et sont principalement dus aux antibiotiques, la diarrhée étant la plus courante. Des doses plus élevées et une durée de traitement plus longue recommandées dans les lignes directrices les plus récentes peuvent aggraver ce problème et entraîner l'arrêt du traitement. Étant donné que la non-observance du traitement est la deuxième cause la plus fréquente d’échec du traitement, améliorer l’observance en diminuant les effets indésirables peut entraîner de meilleurs taux de clairance avec un risque plus faible de développement de souches résistantes aux antibiotiques.

Par conséquent, de nouveaux protocoles thérapeutiques sont nécessaires pour diminuer les effets secondaires et améliorer l’observance des protocoles de traitement de H. pylori et, espérons-le, pour augmenter les taux d’éradication.

Le salicylate de bismuth est déjà une option dans le cadre du traitement de première intention chez les enfants pour l'éradication de H. pylori dans les deux dernières directives pédiatriques NASPGHAN/ESPGHAN publiées en 2011 et 2017. La BS n'est pas davantage utilisée en pratique car elle n'est pas disponible dans les pharmacies de nombreux pays européens. En Slovénie, il est commercialisé sous la forme de Bizmut oksid 120 mg produit par la société pharmaceutique Krka. Il est officiellement enregistré pour l'éradication de H. pylori. Il existe de nombreuses données chez l'adulte, mais très peu de données prospectives chez l'enfant disponibles sur les protocoles de traitement par BS et les taux d'éradication par anti-H. pylori dans une population pédiatrique. Il s'agit d'une étude monocentrique, randomisée, initiée par un chercheur, visant à comparer l'efficacité d'une trithérapie (IPP, deux antibiotiques (adaptés aux tests de sensibilité aux antibiotiques)) administrée pendant 2 semaines avec le même protocole d'éradication (IPP, deux antibiotiques (adaptés aux tests de sensibilité aux antibiotiques)) tests)) d'une durée d'une semaine seulement avec le sous-citrate de bismuth chez les enfants infectés par H. pylori. L'étude comprenait une pré-sélection, une intervention (1 à 2 semaines) et une période post-intervention (8 semaines), avec un total de 2 visites et 2 appels téléphoniques après l'inclusion. La durée totale de l'étude sera de 8 semaines.

Sujets : Enfants âgés de 5 (> 15 kg) à 18 ans, diagnostiqués avec une infection à H. pylori lors d'une endoscopie haute avec une culture positive et des résultats de tests de sensibilité aux antibiotiques pour la clarithromycine et le métronidazole et sans résistance aux deux antibiotiques qui répondent à toutes les inclusions et à aucun des les critères d’exclusion.

Les symptômes (douleurs abdominales, ballonnements, nausées, vomissements, mauvais goût métallique) figurant sur le journal sont notés de 0 à 3 (0=aucun ; 1=léger, n'interférant pas avec l'activité normale ; 2=modéré, interférant avec l'activité normale ; 3= intense, activité quotidienne impossible). La fréquence et la consistance des selles sont surveillées (0 = pas de selles, 1 = dures (échelle de selles Bristol 1-2), 2 = formées (BSS 3-4), 3 = molles (BSS 5-6), 4 = aqueuses ( BSS 7). Un numéro pour chaque tabouret doit être rempli. Nous avons défini la diarrhée comme plus de deux selles molles (échelle de Bristol 5 ou 6) par jour et/ou une ou plusieurs selles de consistance aqueuse (BSS 7), et la constipation comme moins de 3 selles par semaine et/ou des selles dures. cohérence. Les médicaments de prise de la trithérapie, le produit à l'étude et les médicaments concomitants sont consignés dans le journal. De plus, des événements spéciaux d’intérêt seront enregistrés.

La randomisation sera réalisée en deux groupes avec enveloppes scellées : groupe avec thérapie de 7 jours plus BS et groupe de patients avec thérapie de 14 jours sans BS. Dans le cas contraire, le traitement sera prescrit en fonction du test de sensibilité aux antibiotiques. Les patients sensibles à la clarithromycine recevront de l'amoxicilline et de la clarithromycine, s'ils sont résistants à la clarithromycine, ils recevront de l'amoxicilline et du métronidazole. Les patients doublement résistants (non sensibles ni à la clarithromycine ni au métronidazole) sont exclus comme mentionné ci-dessus.

Une fois attribués, les numéros de randomisation des enfants seront utilisés pour identifier le participant pendant la période d'étude. Un enfant qui, pour quelque raison que ce soit, se retire ou est retiré de l'étude après s'être vu attribuer un numéro de randomisation (code R), sera classé comme abandon et identifié comme tel dans le rapport correspondant.

Le patient enregistrera quotidiennement la prise du produit à l'étude et de la trithérapie dans un journal. Le respect du traitement prescrit sera vérifié lors de la visite 2 et exprimé en pourcentage des doses prises. Une adhésion > 80 % sera considérée selon le protocole, une adhésion < 80 % est considérée comme une violation du protocole et ces patients seront pris en compte pour l'analyse ITT.