Четырехкратная терапия висмутом по сравнению со стандартной тройной терапией (BismoHelP)

Заражение Helicobacter pylori (H. pylori) по-прежнему является очень распространенной бактериальной инфекцией у людей, несмотря на значительное снижение заболеваемости и распространенности во всем мире, зарегистрированное в последние годы. Заражение H. pylori в основном происходит в раннем детстве, а в странах с низкой распространенностью, таких как европейские страны, инфицированные члены семьи, особенно матери, являются основным источником инфекции. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка может вызывать пептические эрозии и изъязвления, аденокарциному желудка и лимфому лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Кроме того, инфекция H. pylori может вызвать дополнительные желудочные осложнения, такие как железодефицитная анемия. Лечение первой линии, доступное в настоящее время для детей, инфицированных H. pylori, представляет собой различные комбинации ингибиторов протонной помпы (ИПП) с антибиотиками, включая амоксициллин, кларитромицин и/или имидазолы. Хотя ранее рекомендовалось 7-дневное лечение, низкая скорость эрадикации требовала более продолжительного лечения — 10–14 дней, что увеличивало вероятность побочных эффектов и снижало приверженность терапии.

За последнее десятилетие показатели эрадикации при использовании этих схем снизились, что привело к рекомендации более высоких дозировок, более длительной терапии или схем, включающих три вместо двух разных антибиотиков, последовательно или одновременно. Низкие показатели успеха в основном обусловлены растущей частотой резистентности к макролидам и, в меньшей степени, к имидазолу. Колецко и др. выявили очень высокие показатели первичной резистентности к метронидазолу и кларитромицину в Европе (23% и 20% соответственно), тогда как резистентность после неудачной эрадикационной терапии была еще выше (35% и 42% соответственно). Дети, рожденные от матерей из развивающихся стран и Азии, имеют чрезвычайно высокие показатели первичной резистентности к метронидазолу из-за частого использования этого препарата при паразитарных инфекциях в Африке и Азии. Высокий уровень резистентности к кларитромицину обусловлен частым применением макролидов у детей при инфекциях дыхательных путей, что приводит к более высоким показателям первичной резистентности к кларитромицину у детей по сравнению со взрослыми. Новейшие рекомендации Европейского и Североамериканского обществ гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN и NASPGHAN) рекомендуют детям, инфицированным анти-H. pylori, проводить культуральное исследование и тестирование на чувствительность к антибиотикам перед первой терапией и адаптировать терапию в соответствии с результатами. и назначьте более высокие дозы, как предлагалось ранее, с продолжительностью лечения 14 дней.

Побочные эффекты, такие как диарея, тошнота, нарушение вкуса и боль в животе, часто наблюдаются во время эрадикационной терапии и в основном связаны с приемом антибиотиков, причем наиболее частым из них является диарея. Более высокие дозы и более длительная продолжительность лечения, рекомендованные в новейших руководствах, могут усугубить эту проблему и привести к прекращению терапии. Поскольку несоблюдение режима терапии является второй наиболее частой причиной неудачи лечения, улучшение соблюдения режима лечения за счет уменьшения побочных эффектов может привести к улучшению показателей выведения препарата и снижению риска развития штаммов, устойчивых к антибиотикам.

Таким образом, необходимы новые терапевтические протоколы для уменьшения побочных эффектов и улучшения соблюдения протоколов лечения H. pylori, а также, мы надеемся, для повышения показателей эрадикации.

Салицилат висмута является вариантом терапии первой линии у детей для эрадикации H. pylori уже в двух последних педиатрических рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN, опубликованных в 2011 и 2017 годах. БС больше не используется в практике в связи с тем, что его нет в аптеках многих европейских стран. В Словении он представлен на рынке в форме Бизмут оксида 120 мг производства фармацевтической компании Крка. Он официально зарегистрирован для эрадикации H. pylori. Имеется много данных у взрослых, но очень мало проспективных данных у детей по протоколам лечения BS и показателям эрадикации анти-H. pylori-терапия в педиатрической популяции. Это рандомизированное исследование, инициированное исследователем для сравнения эффективности тройной терапии (ИПП, два антибиотика (с учетом результатов тестирования на чувствительность к антибиотикам)), проводимой в течение 2 недель с тем же протоколом эрадикации (ИПП, два антибиотика (с учетом чувствительности к антибиотикам). тестирование)) длительностью всего одну неделю с субцитратом висмута у детей, инфицированных H. pylori. Исследование включало предварительный скрининг, вмешательство (1-2 недели) и период после вмешательства (8 недель), всего после включения состоялось 2 визита и 2 телефонных звонка. Общая продолжительность исследования составит 8 недель.

Субъекты: дети в возрасте от 5 (>15 кг) до 18 лет, у которых диагностирована инфекция H. pylori во время эндоскопии верхних отделов с положительной культурой и результатами тестирования чувствительности к антибиотикам к кларитромицину и метронидазолу и без устойчивости к обоим антибиотикам, которые соответствуют всем критериям включения и ни одному из них. критерии исключения.

Симптомы (боль в животе, вздутие живота, тошнота, рвота, неприятный металлический привкус) в дневнике оцениваются по шкале от 0 до 3 (0 = нет; 1 = легкая степень, не мешает нормальной деятельности; 2 = умеренная, мешает нормальной деятельности; 3 = тяжелая, повседневная активность невозможна). Характер стула контролируют на предмет частоты и консистенции (0 = стул отсутствует, 1 = твердый (Бристольская шкала стула 1–2), 2 = сформированный (BSS 3–4), 3 = мягкий (BSS 5–6), 4 = водянистый (BSS 5–6). БСС 7). Для каждого табурета должен быть указан номер. Мы определили диарею как более двух мягких стулов (5 или 6 баллов по Бристольской шкале стула) в день и/или один или несколько стулов водянистой консистенции (BSS 7), а запор – как менее 3 дефекаций в неделю и/или твердый стул. последовательность. Прием препаратов тройной терапии, исследуемого препарата и сопутствующих препаратов фиксируется в дневнике. Кроме того, будут записаны специальные события, представляющие интерес.

Рандомизация будет проводиться в две группы с запечатанными конвертами: группа с 7-дневной терапией плюс БС и группа пациентов с 14-дневной терапией без БС. В противном случае терапия будет назначена в соответствии с результатами тестирования на чувствительность к антибиотикам. Пациенты, чувствительные к кларитромицину, получают амоксициллин и кларитромицин, при резистентности к кларитромицину — амоксициллин и метронидазол. Пациенты с двойной резистентностью (не чувствительные ни к кларитромицину, ни к метронидазолу) исключаются, как указано выше.

После распределения номера рандомизации детей будут использоваться для идентификации участника в течение периода исследования. Ребенок, который по какой-либо причине выходит из исследования или исключен из исследования после присвоения ему номера рандомизации (R-код), будет классифицирован как выбывший из исследования и будет указан как таковой в соответствующем отчете.

Пациент будет ежедневно записывать в дневник прием исследуемого продукта и тройную терапию. Приверженность назначенному лечению будет проверяться во время второго визита и выражается в процентах от принятых доз. Приверженность >80 % будет рассматриваться в соответствии с протоколом, приверженность <80 % считается нарушением протокола, и эти пациенты будут рассматриваться для анализа ITT.