Terapia quádrupla com bismuto versus terapia tripla padrão (BismoHelP)

A infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori) ainda é uma infecção bacteriana muito comum em humanos, apesar da diminuição significativa mundial na incidência e prevalência registada nos últimos anos. A infecção por H. pylori é adquirida principalmente durante a primeira infância e em países de baixa prevalência, como os países europeus, os familiares infectados, especialmente as mães, são a principal fonte de infecção. A inflamação crônica da mucosa gástrica pode causar erosões e ulcerações pépticas, adenocarcinoma gástrico e linfoma do tecido linfóide associado à mucosa. Além disso, complicações extra-gástricas, como anemia ferropriva, podem ser induzidas pela infecção por H. pylori. Os tratamentos de primeira linha actualmente disponíveis para crianças infectadas com H. pylori são várias combinações de inibidores da bomba de protões (IBP) com antibióticos, incluindo amoxicilina, claritromicina e/ou imidazóis. Embora anteriormente tivesse sido recomendado um tratamento de 7 dias, a baixa taxa de erradicação exigiu uma duração de tratamento mais longa, de 10 a 14 dias, aumentando a possibilidade de efeitos adversos e menor adesão à terapia.

Na última década, as taxas de erradicação utilizando estes esquemas diminuíram e levaram à recomendação de dosagens mais elevadas, maior duração da terapia ou regimes incluindo três em vez de dois antibióticos diferentes, sequencialmente ou concomitantemente. As baixas taxas de sucesso devem-se essencialmente ao aumento das taxas de resistência aos macrólidos e, em menor grau, ao imidazol. Koletzko et al. detectaram taxas de resistência primária muito elevadas ao metronidazol e à claritromicina na Europa (23% e 20%, respectivamente), enquanto a resistência após falha na terapia de erradicação foi ainda maior (35% e 42%, respectivamente). As crianças nascidas de mães de países em desenvolvimento e da Ásia apresentam taxas de resistência primária extremamente elevadas ao metronidazol devido ao uso frequente deste medicamento para infecções parasitárias na África e na Ásia. A elevada taxa de resistência à claritromicina é causada pelo uso frequente de macrólidos em crianças para infecções do trato respiratório, resultando em taxas de resistência primária à claritromicina mais elevadas em doentes pediátricos em comparação com adultos. As mais recentes diretrizes das sociedades Europeia e Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN e NASPGHAN) recomendam em crianças infectadas com anti-H. pylori a realização de cultura e testes de suscetibilidade a antibióticos antes da primeira terapia e a adaptação da terapia de acordo com os resultados, e administrar doses mais elevadas conforme sugerido anteriormente com uma duração de tratamento de 14 dias.

Eventos adversos como diarreia, náusea, alteração do paladar e dor abdominal são frequentes durante a terapia de erradicação e principalmente devido aos antibióticos, sendo a diarreia o mais comum. Doses mais elevadas e maior duração do tratamento recomendadas nas diretrizes mais recentes podem aumentar este problema e resultar na descontinuação da terapia. Dado que a não adesão à terapêutica é a segunda causa mais frequente de fracasso do tratamento, a melhoria da adesão através da diminuição dos efeitos adversos pode resultar em melhores taxas de eliminação com um menor risco de desenvolvimento de estirpes resistentes aos antibióticos.

Portanto, novos protocolos terapêuticos são necessários para diminuir os efeitos colaterais e melhorar a adesão aos protocolos de tratamento do H. pylori e, esperançosamente, aumentar as taxas de erradicação.

O salicilato de bismuto é uma opção como parte da terapia de primeira linha em crianças para a erradicação do H. pylori já nas duas últimas diretrizes pediátricas NASPGHAN/ESPGHAN publicadas em 2011 e 2017. A SB não é mais utilizada na práxis por não estar disponível nas farmácias de muitos países europeus. Na Eslovénia está no mercado sob a forma de Bizmut oksid 120 mg produzido pela empresa farmacêutica Krka. Está oficialmente registrado para erradicação do H. pylori. Existem muitos dados em adultos, mas muito poucos dados prospectivos em crianças disponíveis sobre os protocolos de tratamento com SB e as taxas de erradicação em um estudo anti-H. terapia pylori em uma população pediátrica. É um estudo randomizado, iniciado por um investigador, para comparar a eficácia da terapia tripla (IBP, dois antibióticos (adaptados para testes de suscetibilidade a antibióticos)) administrados por 2 semanas com o mesmo protocolo de erradicação (IBP, dois antibióticos (adaptados à suscetibilidade a antibióticos) testes)) com duração de apenas uma semana com subcitrato de bismuto em crianças infectadas com H. pylori. O estudo incluiu uma pré-triagem, uma intervenção (1-2 semanas) e um tempo pós-intervenção (8 semanas), com total de 2 visitas e 2 telefonemas após a inclusão. A duração total do estudo será de 8 semanas.

Sujeitos: Crianças de 5 (>15 kg) a 18 anos, com diagnóstico de infecção por H. pylori durante endoscopia digestiva alta com cultura positiva e resultados de teste de suscetibilidade a antibióticos para claritromicina e metronidazol e sem resistência a ambos os antibióticos que atendam a todas as inclusões e nenhuma das os critérios de exclusão.

Os sintomas (dor abdominal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, gosto metálico ruim) no diário são pontuados de 0 a 3 (0=nenhum; 1=leve, não interferindo na atividade normal; 2=moderado, interferindo na atividade normal; 3= atividade diária severa não é possível). O padrão das fezes é monitorado quanto à frequência e consistência (0=sem fezes, 1=duras (escala de fezes de Bristol 1-2), 2=formadas (BSS 3-4), 3=moles (BSS 5-6), 4=aguadas ( BSS 7). Um número para cada banco deve ser preenchido. Definimos diarreia como mais de duas fezes moles (escala de fezes de Bristol 5 ou 6) por dia e/ou uma ou mais fezes de consistência aquosa (BSS 7), e constipação como menos de 3 evacuações por semana e/ou fezes duras. consistência. Os medicamentos de ingestão da terapia tripla, o produto do estudo e os medicamentos concomitantes são registrados no diário. Além disso, serão registrados eventos especiais de interesse.

A randomização será realizada em dois grupos com envelopes lacrados: grupo com terapia de 7 dias mais BS e grupo de pacientes com terapia de 14 dias sem BS. Caso contrário, a terapia será prescrita de acordo com o teste de suscetibilidade aos antibióticos. Pacientes suscetíveis à claritromicina receberão amoxicilina e claritromicina, se resistentes à claritromicina receberão amoxicilina e metronidazol. Pacientes duplamente resistentes (não suscetíveis nem à claritromicina nem ao metronidazol) são excluídos conforme mencionado acima.

Uma vez alocados, os números de randomização das crianças serão usados ​​para identificar o participante durante o período do estudo. Uma criança que, por qualquer motivo, desiste ou é retirada do estudo após ter recebido um número de randomização (código R), será classificada como desistente e identificada como tal no relatório pertinente.

O paciente registrará a ingestão do produto do estudo e da terapia tripla em um diário diariamente. A adesão ao tratamento prescrito será verificada na visita 2 e expressa em porcentagem das doses tomadas. Uma adesão >80% será considerada conforme protocolo, uma adesão <80% é considerada violação do protocolo e esses pacientes serão considerados para análise ITT.