Terapia cuádruple con bismuto versus terapia triple estándar (BismoHelP)

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) sigue siendo una infección bacteriana muy común en humanos, a pesar del importante descenso mundial en su incidencia y prevalencia registrado en los últimos años. La infección por H. pylori se adquiere principalmente durante la primera infancia y, en países de baja prevalencia, como los europeos, los miembros de la familia infectados, en particular las madres, son la principal fuente de infección. La inflamación crónica de la mucosa gástrica puede provocar erosiones y ulceraciones pépticas, adenocarcinoma gástrico y linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa. Además, la infección por H. pylori puede inducir complicaciones extragástricas, como la anemia por deficiencia de hierro. Los tratamientos de primera línea actualmente disponibles para niños infectados con H. pylori son varias combinaciones de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con antibióticos que incluyen amoxicilina, claritromicina y/o imidazoles. Si bien anteriormente se había recomendado un tratamiento de 7 días, la baja tasa de erradicación exigió una mayor duración del tratamiento, de 10 a 14 días, lo que aumentó la posibilidad de efectos adversos y un menor cumplimiento del tratamiento.

En la última década, las tasas de erradicación utilizando estos esquemas han disminuido y han llevado a recomendar dosis más altas, mayor duración de la terapia o regímenes que incluyen tres antibióticos diferentes en lugar de dos, ya sea de forma secuencial o concomitante. Las bajas tasas de éxito se deben esencialmente a las crecientes tasas de resistencia a los macrólidos y, en menor medida, al imidazol. Koletzko et al. detectaron tasas de resistencia primaria muy altas al metronidazol y claritromicina en Europa (23% y 20%, respectivamente), mientras que la resistencia después de una terapia de erradicación fallida fue aún mayor (35% y 42%, respectivamente). Los niños nacidos de madres de países en desarrollo y Asia tienen tasas de resistencia primaria extremadamente altas al metronidazol debido al uso frecuente de este medicamento para infecciones parasitarias en África y Asia. La alta tasa de resistencia a la claritromicina se debe al uso frecuente de macrólidos en niños para infecciones del tracto respiratorio, lo que resulta en tasas de resistencia primaria a la claritromicina más altas en pacientes pediátricos en comparación con los adultos. Las directrices más recientes de las sociedades europea y norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN y NASPGHAN) recomiendan en niños infectados con anti - H. pylori realizar cultivos y pruebas de susceptibilidad a los antibióticos antes del primer tratamiento y adaptar el tratamiento de acuerdo con los resultados. y administre dosis más altas como se sugirió anteriormente con una duración de tratamiento de 14 días.

Los acontecimientos adversos como diarrea, náuseas, alteraciones del gusto y dolor abdominal son frecuentes durante el tratamiento de erradicación y se deben principalmente a los antibióticos, siendo la diarrea el más común. Las dosis más altas y la mayor duración del tratamiento recomendadas en las pautas más recientes pueden aumentar este problema y provocar la interrupción de la terapia. Dado que el incumplimiento del tratamiento es la segunda causa más frecuente de fracaso del tratamiento, mejorar el cumplimiento al disminuir los efectos adversos puede dar como resultado mejores tasas de eliminación con un menor riesgo de desarrollo de cepas de resistencia a los antibióticos.

Por lo tanto, se necesitan nuevos protocolos terapéuticos para disminuir los efectos secundarios y mejorar el cumplimiento de los protocolos de tratamiento de H. pylori y, con suerte, aumentar las tasas de erradicación.

El salicilato de bismuto es una opción como parte de la terapia de primera línea en niños para la erradicación de H. pylori ya en las dos últimas directrices pediátricas NASPGHAN/ESPGHAN publicadas en 2011 y 2017. El BS ya no se utiliza en la práctica debido a que no está disponible en las farmacias de muchos países europeos. En Eslovenia se comercializa en forma de Bizmut Oksid 120 mg, producido por la empresa farmacéutica Krka. Está registrado oficialmente para la erradicación de H. pylori. Hay muchos datos en adultos, pero muy pocos datos prospectivos en niños disponibles sobre los protocolos de tratamiento con SB y las tasas de erradicación en un anti-H. Terapia pylori en una población pediátrica. Es un estudio aleatorizado, de un solo centro, iniciado por un investigador para comparar la efectividad de la terapia triple (IBP, dos antibióticos (adaptado a las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos)) administrada durante 2 semanas con el mismo protocolo de erradicación (IBP, dos antibióticos (adaptado a la susceptibilidad a los antibióticos) pruebas)) que duró sólo una semana con subcitrato de bismuto en niños infectados por H. pylori. El estudio incluyó un preselección, una intervención (1-2 semanas) y un tiempo postintervención (8 semanas), con un total de 2 visitas y 2 llamadas telefónicas después de la inclusión. La duración total del estudio será de 8 semanas.

Sujetos: Niños de 5 (>15 kg) -18 años, diagnosticados con infección por H. pylori durante endoscopia superior con cultivo positivo y resultado de prueba de susceptibilidad antibiótica a claritromicina y metronidazol y sin resistencia a ambos antibióticos que cumplan con todas las inclusiones y ninguna de los criterios de exclusión.

Los síntomas (dolor abdominal, hinchazón, náuseas, vómitos, mal sabor metálico) en el diario se puntúan de 0 a 3 (0 = ninguno; 1 = leve, no interfiere con la actividad normal; 2 = moderado, interfiere con la actividad normal; 3 = grave, la actividad diaria no es posible). Se controla la frecuencia y consistencia del patrón de las heces (0 = sin heces, 1 = duras (escala de heces de Bristol 1-2), 2 = formadas (BSS 3-4), 3 = blandas (BSS 5-6), 4 = acuosas ( BS 7). Se debe llenar un número por cada taburete. Definimos diarrea como más de dos deposiciones blandas (escala de heces de Bristol 5 o 6) por día y/o una o más deposiciones de consistencia acuosa (BSS 7), y estreñimiento como menos de 3 deposiciones por semana y/o deposiciones duras. consistencia. En el diario se registran los medicamentos de ingesta de la triple terapia, el producto del estudio y los medicamentos concomitantes. Además, se grabarán eventos especiales de interés.

La aleatorización se realizará en dos grupos con sobres cerrados: grupo con terapia de 7 días más BS y grupo de pacientes con terapia de 14 días sin BS. De lo contrario, la terapia se prescribirá de acuerdo con las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. Los pacientes susceptibles a la claritromicina recibirán amoxicilina y claritromicina, si son resistentes a la claritromicina recibirán amoxicilina y metronidazol. Los pacientes con doble resistencia (no sensibles ni a claritromicina ni a metronidazol) quedan excluidos como se mencionó anteriormente.

Una vez asignados, los números de aleatorización de los niños se utilizarán para identificar al participante durante el período de estudio. Un niño que, por cualquier motivo, se retira o es retirado del estudio después de haberle asignado un número de aleatorización (código R), será clasificado como desertor e identificado como tal en el informe correspondiente.

El paciente registrará diariamente la ingesta del producto del estudio y la triple terapia en un diario. La adherencia al tratamiento prescrito se comprobará en la visita 2 y se expresará en porcentaje de las dosis tomadas. Se considerará un cumplimiento >80 % según el protocolo, un cumplimiento <80 % se considerará una violación del protocolo y estos pacientes serán considerados para el análisis ITT.