Terapia poczwórna bizmutem a standardowa terapia potrójna (BismoHelP)

Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) jest nadal bardzo częstą infekcją bakteryjną u ludzi, pomimo odnotowanego w ostatnich latach na całym świecie znacznego spadku zachorowalności i chorobowości. Do zakażenia H. pylori dochodzi głównie we wczesnym dzieciństwie, a w krajach o niskiej chorobowości, takich jak kraje europejskie, głównym źródłem zakażenia są zakażeni członkowie rodziny, zwłaszcza matki. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może powodować nadżerki i owrzodzenia trawienne, gruczolakoraka żołądka i chłoniaka tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową. Ponadto zakażenie H. pylori może wywołać dodatkowe powikłania żołądkowe, takie jak niedokrwistość z niedoboru żelaza. Obecnie dostępnymi metodami leczenia pierwszego rzutu u dzieci zakażonych H. pylori są różne kombinacje inhibitorów pompy protonowej (PPI) z antybiotykami, w tym amoksycyliną, klarytromycyną i/lub imidazolami. Chociaż wcześniej zalecano leczenie trwające 7 dni, niski wskaźnik eradykacji wymagał dłuższego czasu leczenia wynoszącego 10–14 dni, co zwiększało ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i mniejszego przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

W ostatniej dekadzie wskaźniki eradykacji przy zastosowaniu tych schematów spadły, co doprowadziło do zalecenia stosowania wyższych dawek, dłuższego czasu leczenia lub schematów obejmujących trzy zamiast dwóch różnych antybiotyków, podawane kolejno lub jednocześnie. Niskie wskaźniki powodzenia wynikają głównie z rosnącej oporności na makrolidy i, w mniejszym stopniu, imidazol. Koletzko i in. wykryli bardzo wysokie wskaźniki pierwotnej oporności na metronidazol i klarytromycynę w Europie (odpowiednio 23% i 20%), podczas gdy oporność po nieudanej terapii eradykacyjnej była jeszcze wyższa (odpowiednio 35% i 42%). U dzieci urodzonych przez matki z krajów rozwijających się i Azji występuje niezwykle wysoki wskaźnik pierwotnej oporności na metronidazol ze względu na częste stosowanie tego leku w leczeniu infekcji pasożytniczych w Afryce i Azji. Wysoki współczynnik oporności na klarytromycynę jest spowodowany częstym stosowaniem makrolidów u dzieci w leczeniu infekcji dróg oddechowych, co powoduje większą częstość występowania pierwotnej oporności na klarytromycynę u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi. Najnowsze wytyczne europejskich i północnoamerykańskich towarzystw gastroenterologii, hepatologii i żywienia (ESPGHAN i NASPGHAN) zalecają, aby u dzieci zakażonych anty-H. pylori przed pierwszą terapią wykonać posiew i oznaczenie wrażliwości na antybiotyki oraz dostosować terapię w zależności od wyników, i podawać wyższe dawki, jak sugerowano wcześniej, przy czasie leczenia wynoszącym 14 dni.

Podczas terapii eradykacyjnej często występują działania niepożądane, takie jak biegunka, nudności, zaburzenia smaku i ból brzucha, głównie na skutek stosowania antybiotyków, przy czym najczęstszą jest biegunka. Większe dawki i dłuższy czas leczenia zalecane w najnowszych wytycznych mogą pogłębić ten problem i skutkować przerwaniem terapii. Ponieważ nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest drugą najczęstszą przyczyną niepowodzeń leczenia, poprawa przestrzegania zaleceń poprzez zmniejszenie działań niepożądanych może skutkować lepszymi wskaźnikami eliminacji przy niższym ryzyku rozwoju szczepów opornych na antybiotyki.

Dlatego potrzebne są nowe protokoły terapeutyczne, aby zmniejszyć skutki uboczne i poprawić przestrzeganie protokołów leczenia H. pylori, a także, miejmy nadzieję, zwiększyć wskaźniki eradykacji.

Salicylan bizmutu jest opcją w ramach terapii pierwszego rzutu u dzieci w celu eradykacji H. pylori już w dwóch najnowszych wytycznych pediatrycznych NASPGHAN/ESPGHAN opublikowanych w 2011 i 2017 roku. BS nie jest szerzej stosowany w praktyce ze względu na to, że nie jest dostępny w drogeriach w wielu krajach Europy. W Słowenii jest on dostępny na rynku w postaci Bizmut oksid 120 mg produkowanego przez firmę farmaceutyczną Krka. Jest oficjalnie zarejestrowany w celu eradykacji H. pylori. Istnieje wiele danych dotyczących dorosłych, ale bardzo niewiele danych prospektywnych dotyczących dzieci na temat protokołów leczenia BS i wskaźników eradykacji w przypadku przeciwciał anty-H. pylori w populacji pediatrycznej. Jest to zainicjowane przez badacza, randomizowane, jednoośrodkowe badanie mające na celu porównanie skuteczności terapii potrójnej (PPI, dwa antybiotyki (dostosowane do badania wrażliwości na antybiotyki)) podawanej przez 2 tygodnie z tym samym protokołem eradykacji (PPI, dwa antybiotyki (dostosowane do wrażliwości na antybiotyki) testowanie)) trwające tylko przez tydzień z podcytrynianem bizmutu u dzieci zakażonych H. pylori. Badanie obejmowało badanie wstępne, interwencję (1-2 tygodnie) i czas po interwencji (8 tygodni), łącznie 2 wizyty i 2 rozmowy telefoniczne po włączeniu. Całkowity czas trwania badania wyniesie 8 tygodni.

Badani: Dzieci w wieku 5 (>15 kg) -18 lat, u których w badaniu endoskopowym górnego odcinka górnego odcinka endoskopowego zdiagnozowano zakażenie H. pylori, z dodatnim posiewem i wynikami badań wrażliwości na antybiotyki na klarytromycynę i metronidazol oraz bez oporności na oba antybiotyki, które spełniają wszystkie kryteria i żadne z nich. kryteria wykluczenia.

Objawy (ból brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, nieprzyjemny metaliczny posmak) w dzienniczku ocenia się w skali od 0 do 3 (0 = brak; 1 = łagodne, nie zakłócające normalnej aktywności; 2 = umiarkowane, zakłócające normalną aktywność; 3 = ciężka, codzienna aktywność niemożliwa). Wzór stolca monitoruje się pod kątem częstotliwości i konsystencji (0=brak stolca, 1=twardy (skala stolca Bristol 1-2), 2=formowany (BSS 3-4), 3=miękki (BSS 5-6), 4= wodnisty ( BSS 7). Należy wypełnić numer dla każdego stołka. Zdefiniowaliśmy biegunkę jako więcej niż dwa miękkie stolce (5 lub 6 skali Bristolskiej) dziennie i/lub jeden lub więcej stolców o wodnistej konsystencji (BSS 7), a zaparcie jako mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo i/lub twarde stolce. konsystencja. W dzienniku odnotowuje się przyjmowanie leków w ramach terapii potrójnej, badanego produktu i leków towarzyszących. Ponadto rejestrowane będą specjalne interesujące wydarzenia.

Randomizacja zostanie przeprowadzona w dwóch grupach z zapieczętowanymi kopertami: grupa z 7-dniową terapią plus BS i grupa pacjentów z 14-dniową terapią bez BS. W przeciwnym razie leczenie zostanie przepisane na podstawie badania wrażliwości na antybiotyki. Pacjenci wrażliwi na klarytromycynę będą otrzymywać amoksycylinę i klarytromycynę, a w przypadku oporności na klarytromycynę – amoksycylina i metronidazol. Jak wspomniano powyżej, wyklucza się pacjentów z podwójną opornością (niewrażliwych na klarytromycynę ani na metronidazol).

Po przydzieleniu numery randomizacyjne dzieci zostaną wykorzystane do identyfikacji uczestnika w okresie badania. Dziecko, które z jakiegokolwiek powodu wycofa się lub zostanie wycofane z badania po przyznaniu mu numeru randomizacyjnego (kodu R), zostanie zaklasyfikowane jako dziecko, które wycofało się z badania i jako takie zidentyfikowane w odpowiednim raporcie.

Pacjent będzie codziennie zapisywał w dzienniczku spożycie badanego produktu i terapię potrójną. Przestrzeganie przepisanego leczenia zostanie sprawdzone podczas wizyty 2 i wyrażone w procentach przyjętych dawek. Przestrzeganie zaleceń >80% zostanie uznane zgodnie z protokołem, przestrzeganie zaleceń <80% zostanie uznane za naruszenie protokołu i ci pacjenci zostaną uwzględnieni w analizie ITT.