Bismuth-viervoudige therapie versus standaard drievoudige therapie (BismoHelP)

Infectie met Helicobacter pylori (H. pylori) is nog steeds een veel voorkomende bacteriële infectie bij mensen, ondanks de wereldwijd significante afname in incidentie en prevalentie die de afgelopen jaren is geregistreerd. Infectie met H. pylori wordt meestal opgelopen tijdens de vroege kinderjaren, en in landen met een lage prevalentie, zoals Europese landen, zijn geïnfecteerde familieleden, vooral de moeders, de belangrijkste bron van infectie. Chronische ontsteking van het maagslijmvlies kan peptische erosies en ulceraties, maagadenocarcinoom en mucosa-geassocieerd lymfoïde weefsellymfoom veroorzaken. Bovendien kunnen extra maagcomplicaties, zoals bloedarmoede door ijzertekort, worden veroorzaakt door een H. pylori-infectie. De eerstelijnsbehandelingen die momenteel beschikbaar zijn voor kinderen die besmet zijn met H. pylori zijn verschillende combinaties van protonpompremmers (PPI) met antibiotica, waaronder amoxicilline, claritromycine en/of imidazolen. Hoewel voorheen een behandeling van zeven dagen werd aanbevolen, vereiste het lage uitroeiingspercentage een langere behandelingsduur van 10-14 dagen, waardoor de kans op bijwerkingen groter werd en de therapietrouw lager.

In de afgelopen tien jaar zijn de uitroeiingspercentages bij gebruik van deze schema's afgenomen en dit heeft geleid tot aanbevelingen voor hogere doseringen, een langere behandelingsduur of regimes met drie in plaats van twee verschillende antibiotica, hetzij opeenvolgend, hetzij gelijktijdig. De lage succespercentages zijn hoofdzakelijk te wijten aan de toenemende resistentiepercentages tegen macroliden en in mindere mate imidazol. Koletzko et al. ontdekten zeer hoge primaire resistentiepercentages tegen metronidazol en claritromycine in Europa (respectievelijk 23% en 20%), terwijl de resistentie na mislukte eradicatietherapie zelfs nog hoger was (respectievelijk 35% en 42%). Kinderen van moeders uit ontwikkelingslanden en Azië hebben extreem hoge primaire resistentiepercentages tegen metronidazol vanwege het frequente gebruik van dit medicijn voor parasitaire infecties in Afrika en Azië. Het hoge resistentiepercentage tegen claritromycine wordt veroorzaakt door het frequente gebruik van macroliden bij kinderen voor luchtweginfecties, wat resulteert in een hoger primair claritromycineresistentiepercentage bij pediatrische patiënten vergeleken met volwassenen. De nieuwste richtlijnen van de Europese en Noord-Amerikaanse verenigingen voor gastro-enterologie, hepatologie en voeding (ESPGHAN en NASPGHAN) bevelen aan dat bij met anti-H. pylori geïnfecteerde kinderen voorafgaand aan de eerste therapie een cultuur- en antibioticagevoeligheidstest wordt uitgevoerd en de therapie wordt afgestemd op de resultaten. en geef hogere doses zoals eerder voorgesteld met een behandelingsduur van 14 dagen.

Bijwerkingen zoals diarree, misselijkheid, smaakstoornissen en buikpijn komen vaak voor tijdens eradicatietherapie en zijn voornamelijk te wijten aan antibiotica, waarbij diarree de meest voorkomende is. Hogere doses en een langere behandelingsduur die in de nieuwste richtlijnen worden aanbevolen, kunnen dit probleem vergroten en tot stopzetting van de behandeling leiden. Aangezien niet-naleving van de therapie de op één na meest voorkomende oorzaak is van het mislukken van de behandeling, kan het verbeteren van de therapietrouw door het verminderen van bijwerkingen resulteren in betere klaringspercentages met een lager risico op de ontwikkeling van antibioticaresistentiestammen.

Daarom zijn nieuwe therapeutische protocollen nodig om de bijwerkingen te verminderen en de naleving van de H. pylori-behandelingsprotocollen te verbeteren en hopelijk de uitroeiingspercentages te verhogen.

Het bismutsalicylaat is al een optie als onderdeel van de eerstelijnstherapie bij kinderen voor de uitroeiing van H. pylori volgens de twee nieuwste pediatrische richtlijnen NASPGHAN/ESPGHAN, gepubliceerd in 2011 en 2017. BS wordt in de praktijk niet meer gebruikt omdat het in veel Europese landen niet verkrijgbaar is in de drogisterijen. In Slovenië is het op de markt in de vorm van Bizmut oksid 120 mg, geproduceerd door het farmaceutische bedrijf Krka. Het is officieel geregistreerd voor de uitroeiing van H. pylori. Er zijn veel gegevens bij volwassenen, maar zeer weinig prospectieve gegevens bij kinderen beschikbaar over de behandelingsprotocollen met BS en de uitroeiingspercentages bij een anti-H. pylori-therapie bij pediatrische patiënten. Het is een door een onderzoeker geïnitieerd, gerandomiseerd, gerandomiseerd onderzoek in één centrum om de effectiviteit te vergelijken van drievoudige therapie (PPI, twee antibiotica (afgestemd op het testen op antibioticagevoeligheid)) gegeven gedurende 2 weken met hetzelfde uitroeiingsprotocol (PPI, twee antibiotica (afgestemd op de gevoeligheid voor antibiotica) testen)) die slechts één week duurde met bismutsubcitraat bij met H. pylori geïnfecteerde kinderen. De studie omvatte een pre-screening, een interventie (1-2 weken) en een post-interventietijd (8 weken), met in totaal 2 bezoeken en 2 telefoontjes na inclusie. De totale duur van het onderzoek bedraagt ​​8 weken.

Onderwerpen: Kinderen van 5 (>15 kg) -18 jaar, gediagnosticeerd met H. pylori-infectie tijdens bovenste endoscopie met een positieve kweek en resultaten van testen op antibioticagevoeligheid voor claritromycine en metronidazol en zonder resistentie tegen beide antibiotica die voldoen aan alle inclusies en geen van de uitsluitingscriteria.

Symptomen (buikpijn, opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken, slechte metaalachtige smaak) op het dagboek worden gescoord van 0-3 (0=geen; 1=mild, interfereert niet met de normale activiteit; 2=matig, interfereert met de normale activiteit; 3= ernstige, dagelijkse activiteit niet mogelijk). Het ontlastingspatroon wordt gecontroleerd op frequentie en consistentie (0=geen ontlasting, 1=hard (Bristol ontlastingsschaal 1-2), 2=gevormd (BSS 3-4), 3=zacht (BSS 5-6), 4=waterig ( BSS 7). Voor elke ontlasting moet een nummer worden ingevuld. We definieerden diarree als meer dan twee zachte ontlasting (Bristol-ontlastingsschaal 5 of 6) per dag en/of een of meer ontlasting met een waterige consistentie (BSS 7), en constipatie als minder dan 3 stoelgangen per week en/of harde ontlasting. samenhang. In het dagboek worden de innamemedicijnen van de tripeltherapie, het onderzoeksproduct en de gelijktijdig gebruikte medicijnen genoteerd. Daarnaast worden speciale gebeurtenissen die van belang zijn, geregistreerd.

Randomisatie zal worden uitgevoerd in twee groepen met verzegelde enveloppen: groep met 7-daagse therapie plus BS en groep patiënten met 14-daagse therapie zonder BS. Anders zal de therapie worden voorgeschreven op basis van de gevoeligheidstest voor antibiotica. Patiënten die gevoelig zijn voor claritromycine zullen amoxicilline en claritromycine krijgen; indien resistent tegen claritromycine zullen zij amoxicilline en metronidazol krijgen. Dubbelresistente patiënten (niet gevoelig voor Claritromycine of Metronidazol) zijn zoals hierboven vermeld uitgesloten.

Eenmaal toegewezen, zullen de randomisatienummers van de kinderen worden gebruikt om de deelnemer tijdens de onderzoeksperiode te identificeren. Een kind dat zich, om welke reden dan ook, terugtrekt of wordt teruggetrokken uit het onderzoek nadat het een randomisatienummer (R-code) heeft gekregen, wordt aangemerkt als drop-out en als zodanig geïdentificeerd in de betreffende rapportage.

De patiënt zal dagelijks de inname van het onderzoeksproduct en de tripeltherapie in een dagboek noteren. Bij bezoek 2 wordt de naleving van de voorgeschreven behandeling gecontroleerd en uitgedrukt in een percentage van de ingenomen doses. Een therapietrouw van >80% wordt beschouwd volgens het protocol, een therapietrouw van <80% wordt beschouwd als een schending van het protocol en deze patiënten komen in aanmerking voor ITT-analyse.