Évaluation des patients subissant une chirurgie cardiaque et admis à l'unité de soins intensifs (BraSIS-2)

CONTEXTE Les résultats des procédures chez les patients subissant une chirurgie cardiovasculaire sont significativement influencés par les facteurs de risque préopératoires et une prise en charge périopératoire adéquate. Il est donc essentiel de développer des outils et des stratégies permettant d’améliorer les soins afin de minimiser les complications.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON L'objectif est d'inclure consécutivement 500 patients subissant une chirurgie cardiaque. L'incidence des décès ou des complications postopératoires graves en chirurgie cardiovasculaire au cours des 3 premiers jours postopératoires ou jusqu'à la sortie de l'USI est d'environ 20 %. Ainsi, avec l'inclusion de 500 patients, il sera possible de créer un modèle de régression robuste en ajoutant 10 variables indépendantes.

OBJECTIF PRINCIPAL Résultat composé de mortalité ou de complications postopératoires graves dans les 3 premiers jours postopératoires ou jusqu'à la sortie des soins intensifs, selon la première éventualité. Les complications postopératoires graves sont : accident vasculaire cérébral, choc septique, réintervention chirurgicale imprévue ou urgente, complications cardiovasculaires, complications hématologiques, complications pulmonaires et complications rénales.

Complications cardiovasculaires : infarctus aigu du myocarde, utilisation non planifiée d'un appareil d'assistance circulatoire, arrêt cardiaque avec retour de la circulation spontanée, instabilité hémodynamique sévère.

Complication hématologique : hémorragie sévère. Complications pulmonaires : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) avec rapport pression partielle d'oxygène (PaO2) / fraction d'oxygène inspirée (FiO2) ≤ 250 (réfractaire aux manœuvres de secours et à l'ajustement ventilatoire persistant plus d'1 heure), réintubation en milieu hospitalier. manière imprévue.

Complications rénales : Maladie rénale : score d'amélioration des résultats globaux (Kdigo) ≥ 2 ou thérapie de remplacement rénal.

Une instabilité hémodynamique sévère a été définie comme : l'utilisation de noradrénaline ≥0,1 mcg/kg/min pendant plus de 2 heures ; ou adrénaline ≥0,1 mcg/kg/min pendant plus de 2 heures ; ou association dose-indépendante de noradrénaline et d'adrénaline pendant plus de 2 heures ; ou association dose-indépendante de noradrénaline et de vasopressine pendant plus de 2 heures. Il est important de noter qu’il n’existe pas de consensus sur la définition d’une instabilité hémodynamique sévère en période postopératoire chez les patients subissant une chirurgie cardiaque. La définition d'une instabilité hémodynamique sévère a été établie après une revue de la littérature et des discussions approfondies avec le comité exécutif de l'essai BraSIS 2.

L'infarctus aigu du myocarde est un diagnostic recommandé en utilisant la classification universelle de l'infarctus de type 5 : élévation de la troponine 10 fois le 99e percentile.

Un saignement majeur est défini comme une baisse ≥ 2 g/dl d'hémoglobine ou une transfusion de 2 concentrés de globules rouges sans augmentation du taux d'hémoglobine ou un saignement associé à une baisse de la valeur de la pression artérielle systolique ≥ 10 millimètres de mercure (mmHg) lorsque le patient assume le position orthostatique ou une chute spontanée de la pression artérielle systolique ≥ 20 mmHg ou une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 20 battements par minute.

Le diagnostic du SDRA a été posé en utilisant la définition de Berlin. Pour diagnostiquer le SDRA en utilisant la définition de Berlin, l'insuffisance respiratoire ne pouvait pas être entièrement expliquée par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique. Pour exclure une surcharge volémique secondaire à une insuffisance cardiaque, il est suggéré d'utiliser le peptide natriurétique de type B (BNP) ou le peptide natriurétique de type B pro N-terminal (NT-proBNP) en association avec une échocardiographie pour évaluer la fonction cardiaque.

ANALYSE STATISTIQUE Les données seront collectées dans le cadre des soins cliniques de routine. Les caractéristiques des patients seront comparées et décrites par des méthodes appropriées. L'histogramme et le test de Kolmogorov-Smirnov seront utilisés pour évaluer le modèle de distribution des variables numériques continues. Les variables qualitatives seront exprimées sous forme de proportions, les variables quantitatives seront exprimées sous forme de moyenne ± écart type ou sous forme médiane et interquartile, le cas échéant.

Les variables continues seront analysées avec le test t de Student, l'analyse de variance, le test U de Mann-Whitney, le test de Kruskal-Wallis ou le test de Friedman, selon le cas. Les variables catégorielles seront analysées avec le test du chi carré ou le test exact de Fisher, selon le cas.

Les analyses des variables dépendantes du temps seront évaluées à l'aide du test t apparié (ou du test de rang signé de Wilcoxon en cas de distribution non normale) si un effet temporel est détecté, régression de Cox et visualisé par la courbe de Kaplan-Meier.

Des comparaisons entre et au sein du groupe seront effectuées à l'aide d'une analyse de variance (ANOVA) et d'analyses post-hoc pour variables continues. Le modèle de régression logistique multiple sera utilisé pour identifier les facteurs de risque indépendants de complications postopératoires. Des sous-groupes de patients subissant une chirurgie à cœur ouvert et des patients subissant une chirurgie cardiovasculaire percutanée seront analysés séparément.

Les analyses de sous-groupes suivantes seront effectuées : patients ayant déjà utilisé des appareils d'assistance circulatoire par rapport aux patients sans utilisation préalable de tels appareils, patients ayant déjà utilisé des médicaments vasoactifs par rapport aux patients sans utilisation préopératoire, comparaison entre les types de solutions cardioplégiques utilisées, comparaisons entre types de dispositifs d'assistance circulatoire, impact du temps de CPB sur la mortalité et les complications postopératoires, impact de l'utilisation peropératoire de l'étomidate. Toutes les probabilités de signification (valeurs p) présentées seront bilatérales. Les valeurs p seront considérées comme statistiquement significatives lorsqu'elles sont inférieures à 0,05 ou à des valeurs d'intervalle de confiance (IC) à 95 % qui ne dépassent pas le nombre 1,0. La correction de Bonferroni sera utilisée pour des comparaisons multiples dans des tests post hoc. Logiciel R version 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Autriche) et langage de programmation Python (version 3.10, python.org) sera utilisé pour effectuer les analyses.

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES L'étude ne présente pas de risques supplémentaires par rapport à ceux attendus pour les patients subissant une chirurgie cardiaque. Le seul risque anticipé serait une violation de la confidentialité des données, qui sera atténuée comme décrit au point confidentialité des données. Les événements indésirables sont définis comme une expérience non désirée subie par un patient au cours de l'étude, qu'elle soit liée ou non aux interventions proposées. Tous les événements indésirables doivent être signalés au comité d'éthique de la recherche qui a approuvé l'essai. Il est souligné que la mortalité chez un patient subissant une chirurgie cardiaque est un événement fréquemment rencontré dans cette population de patients, et bien qu'il s'agisse d'un événement indésirable, il ne sera pas défini comme un événement indésirable. Un événement indésirable grave est tout événement ou effet médical défavorable qui entraîne

• Mettant la vie en danger (lors de la survenance de l'événement).
• Nécessite une hospitalisation ou prolonge la durée du séjour des patients déjà hospitalisés.
• Handicap physique important ou persistant.
• Tout nouvel événement affectant la sécurité du patient, tel qu'un résultat inattendu du médicament testé, un manque d'efficacité du médicament testé ou une sécurité accrue trouvée dans un autre médicament similaire au médicament à l'étude récemment découvert dans des études sur les animaux, etc.

STATUT RÉGLEMENTAIRE L'étude sera menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et conformément à la loi sur la recherche médicale impliquant des êtres humains.

APPROBATION DES AUTORITÉS D'ÉTHIQUE ET DE RÉGLEMENTATION L'étude sera réalisée conformément aux directives nationales et internationales. Le comité d'examen institutionnel de l'hôpital Israelita Albert Einstein a approuvé cette étude (CAAE : 69330823.1.0000.0071). Les centres participants ne lanceront pas l'étude avant d'avoir obtenu l'approbation de leurs comités d'examen institutionnels locaux respectifs. La nécessité d'un consentement éclairé est déterminée par le comité d'examen institutionnel de chaque centre participant.

CONFIDENTIALITÉ DES DONNÉES Le patient et le centre d'investigation seront identifiés par le numéro correspondant sur le formulaire électronique de collecte de données. Les chercheurs garderont confidentielles les données obtenues à partir du dossier médical et les stockeront dans des armoires à accès restreint. L'anonymat de toutes les données des rapports intermédiaires et finaux sera garanti. Les données seront traitées de manière confidentielle et les sites doivent conserver toutes les données stockées pendant toute la durée de l'étude et aussi longtemps que les réglementations locales le permettent. Passé le délai imparti, les données doivent être incinérées. La perte de confidentialité des données est possible en raison de l’accès aux données des patients. Le personnel s'engage toutefois à prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer la confidentialité des données.