A szívsebészeti beavatkozáson átesett és az intenzív osztályra felvett betegek értékelése (BraSIS-2)

ELŐZMÉNYEK A kardiovaszkuláris műtéten átesett betegek műtéti eredményeit jelentősen befolyásolják a preoperatív kockázati tényezők és a megfelelő perioperatív kezelés. Ezért elengedhetetlen olyan eszközök és stratégiák kidolgozása, amelyek javítják az ellátást a szövődmények minimalizálása érdekében.

MINTAMÉRET SZÁMÍTÁSA A cél az, hogy egymást követően 500 szívműtéten átesett beteget vonjunk be. A szív- és érrendszeri műtétek halálozásának vagy súlyos posztoperatív szövődményeinek incidenciája az első 3 posztoperatív napon vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig körülbelül 20%. Ezért 500 beteg bevonásával 10 független változó hozzáadásával robusztus regressziós modellt lehet létrehozni.

ELSŐDLEGES CÉLKITŰZÉS Az eredmény a mortalitásból vagy a súlyos posztoperatív szövődményekből áll az első 3 posztoperatív napon vagy az intenzív osztályon való elbocsátásig, attól függően, hogy melyik következik be előbb. Súlyos posztoperatív szövődmények a következők: stroke, szeptikus sokk, előre nem tervezett sürgős vagy sürgősségi műtét, szív- és érrendszeri szövődmények, hematológiai szövődmények, tüdőszövődmények és veseszövődmények.

Szív- és érrendszeri szövődmények: akut szívinfarktus, keringést segítő eszköz nem tervezett használata, szívleállás a spontán keringés visszatérésével, súlyos hemodinamikai instabilitás.

Hematológiai szövődmény: súlyos vérzés. Tüdőszövődmények: akut légzési distressz szindróma (ARDS) parciális oxigénnyomással (PaO2) / belélegzett oxigénfrakció (FiO2) aránya ≤ 250 (refrakter a mentési manőverekre és a lélegeztetés beállítására, amely több mint 1 órán keresztül fennáll), újraintubáció nem tervezett módon.

Vesekomplikációk: Vesebetegség: Javító globális eredmények (Kdigo) pontszám ≥ 2 vagy vesepótló kezelés.

A súlyos hemodinamikai instabilitást a következőképpen határozták meg: noradrenalin ≥0,1 mcg/kg/perc 2 óránál hosszabb ideig történő alkalmazása; vagy adrenalin ≥0,1 mcg/kg/perc több mint 2 órán keresztül; vagy noradrenalin és adrenalin dózisfüggetlen kombinációja több mint 2 órán keresztül; vagy noradrenalin és vazopresszin dózisfüggetlen kombinációja több mint 2 órán keresztül. Fontos megjegyezni, hogy nincs konszenzus a súlyos hemodinamikai instabilitás meghatározásában a szívműtéten átesett betegek posztoperatív időszakában. A súlyos hemodinamikai instabilitás meghatározása szakirodalmi áttekintés és a BraSIS 2 vizsgálat végrehajtó bizottságával folytatott kiterjedt megbeszélés után született.

Az akut myocardialis infarctus diagnózisa az univerzális 5-ös típusú infarktus-besorolás szerint javasolt: a troponinszint emelkedése a 99. percentilis 10-szerese.

Súlyos vérzésnek minősül a hemoglobinszint ≥ 2g/dl-es csökkenése vagy 2 vörösvérsejt-koncentrátum transzfúziója a hemoglobinérték növekedése nélkül, vagy a vérzés, amely a szisztolés vérnyomás ≥10 higanymilliméteres (Hgmm) csökkenésével jár, amikor a beteg ortosztatikus pozíció vagy a szisztolés vérnyomás spontán csökkenése ≥ 20 Hgmm-rel vagy a pulzusszám ≥ 20 ütés/perc értékkel történő emelkedése.

Az ARDS diagnózisa a berlini definíció alapján történt. Az ARDS berlini definíció alapján történő diagnosztizálásához a légzési elégtelenség nem magyarázható teljes mértékben szívelégtelenséggel vagy térfogati túlterheléssel. A szívelégtelenségből adódó másodlagos térfogati túlterhelés kizárása érdekében javasolt a B-típusú natriuretikus peptid (BNP) vagy az N-terminális pro B-típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP) alkalmazása echokardiográfiával kombinálva a szívműködés értékelésére.

STATISZTIKAI ELEMZÉS Az adatok gyűjtése a rutin klinikai ellátás részeként történik. A betegek jellemzőit megfelelő módszerekkel összehasonlítják és leírják. A folytonos numerikus változók eloszlási mintázatának értékelésére hisztogramot és Kolmogorov-Smirnov tesztet használunk. A minőségi változókat arányokban, a mennyiségi változókat átlag ± szórásban vagy adott esetben medián és interkvartilis tartományban kell kifejezni.

A folytonos változókat Student-féle t-próbával, varianciaanalízissel, Mann-Whitney U-próbával, Kruskal-Wallis-teszttel vagy Friedman-teszttel elemezzük. A kategorikus változókat khi-négyzet teszttel vagy Fisher-féle egzakt teszttel elemezzük.

Az időfüggő változók elemzését a páros t-próba (vagy nem normális eloszlás esetén Wilcoxon előjelű rangpróba) segítségével értékeljük ki, ha időhatást észlelünk, Cox-regresszióval és Kaplan-Meier görbével vizualizáljuk.

A csoportok közötti és a csoporton belüli összehasonlításokat varianciaanalízis (ANOVA) és a folytonos változók post-hoc elemzésével végezzük. A többszörös logisztikus regressziós modellt a posztoperatív szövődmények független kockázati tényezőinek azonosítására fogják használni. A nyitott szívműtéten átesett betegek és a perkután kardiovaszkuláris műtéten átesett betegek alcsoportjait külön elemezzük.

A következő alcsoport-elemzések kerülnek elvégzésre: keringést segítő eszközöket korábban használó betegek összehasonlítása az ilyen eszközöket korábban nem használó betegekkel, korábban vazoaktív gyógyszert használó betegek a műtét előtt nem használt betegekkel összehasonlítva, az alkalmazott kardioplegiás oldatok típusainak összehasonlítása, összehasonlítása keringést segítő eszközök típusai, a CPB idő hatása a mortalitásra és a posztoperatív szövődményekre, az etomidát intraoperatív alkalmazásának hatása. Minden bemutatott szignifikancia valószínűség (p-érték) kétoldali lesz. A p-értékek akkor tekinthetők statisztikailag szignifikánsnak, ha kisebbek, mint 0,05 vagy 95%-os konfidencia intervallum (CI) értékek, amelyek nem lépik át az 1,0-t. A Bonferroni-korrekciót többszörös összehasonlításhoz használják a post hoc tesztekben. R 4.0.0-s verziójú szoftver (R Foundation for Statistical Computing, Ausztria) és Python programozási nyelv (3.10-es verzió, python.org) az elemzések elvégzéséhez fogják használni.

MELLÉKESEMÉNYEK A vizsgálat nem jelent további kockázatokat a szívműtéten átesett betegek esetében várható kockázatokhoz képest. Az egyetlen várható kockázat az adatok bizalmas kezelésének megsértése lenne, amelyet az adattitoktartási pontban leírtak szerint mérsékelünk. A nemkívánatos események a vizsgálat során a páciens által elszenvedett nem kívánt élmények, függetlenül attól, hogy a javasolt beavatkozásokhoz kapcsolódnak-e vagy sem. Minden nemkívánatos eseményt jelenteni kell a vizsgálatot jóváhagyó kutatásetikai bizottságnak. Hangsúlyozzuk, hogy a szívműtéten átesett betegek mortalitása ebben a betegpopulációban gyakran előforduló esemény, és bár ez nem kívánt esemény, nem minősül nemkívánatos eseménynek. Súlyos nemkívánatos esemény minden olyan kedvezőtlen orvosi esemény vagy hatás, amelynek eredménye

• Életveszélyes (az esemény bekövetkeztekor).
• Kórházi kezelést igényel, vagy meghosszabbítja a már kórházban lévő betegek tartózkodási idejét.
• Jelentős vagy tartós testi fogyatékosság.
• Bármilyen új esemény, amely befolyásolja a betegek biztonságát, például a vizsgált gyógyszer váratlan kimenetele, a vizsgált gyógyszer hatékonyságának hiánya, vagy a közelmúltban állatkísérletekben észlelt, a vizsgált gyógyszerhez hasonló, másik gyógyszernél tapasztalt fokozott biztonság stb.

SZABÁLYOZÁSI ÁLLAPOT A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat alapelveivel és az Emberek Egészségügyi Kutatási Törvényével összhangban végezzük.

AZ ETIKAI ÉS A SZABÁLYOZÓ HATÓSÁGOK JÓVÁHAGYÁSA A vizsgálatot a nemzeti és nemzetközi irányelvek szerint kell elvégezni. Az Israelita Albert Einstein Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta ezt a tanulmányt (CAAE: 69330823.1.0000.0071). A részt vevő központok mindaddig nem kezdeményezik a vizsgálatot, amíg meg nem kapták a megfelelő helyi intézményi felülvizsgálati testületük jóváhagyását. A tájékozott hozzájárulás szükségességét az egyes részt vevő központok intézményi felülvizsgálati bizottsága határozza meg.

AZ ADATOK TITKOSSÁGA A beteg és a kivizsgáló központ az elektronikus adatfelvételi űrlapon a megfelelő szám alapján kerül azonosításra. A kutatók az egészségügyi dokumentációból nyert adatokat bizalmasan kezelik, és korlátozott hozzáférésű szekrényekben tárolják. Az időközi és zárójelentésekben szereplő összes adat anonimitása biztosított. Az adatokat bizalmasan kezeljük, és a helyszíneknek minden adatot meg kell őrizniük a vizsgálat időtartama alatt, és addig, amíg a helyi szabályozás lehetővé teszi. A megadott idő elteltével az adatokat elégetni kell. Az adatok bizalmas kezelésének elvesztése lehetséges a betegadatokhoz való hozzáférés miatt. A személyzet azonban kötelezettséget vállal arra, hogy mindent megtesz az adatok bizalmas kezeléséért.