Posouzení pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon a přijatých na jednotku intenzivní péče (BraSIS-2)

STAV TECHNIKY Výsledky výkonů u pacientů podstupujících kardiovaskulární chirurgii jsou významně ovlivněny předoperačními rizikovými faktory a adekvátním peroperačním managementem. Proto je nezbytné vyvinout nástroje a strategie, které zajistí zlepšení péče, aby se minimalizovaly komplikace.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU Cílem je postupně zahrnout 500 pacientů, kteří podstoupí kardiochirurgický výkon. Výskyt úmrtí nebo závažných pooperačních komplikací při kardiovaskulární chirurgii během prvních 3 pooperačních dnů nebo do propuštění z JIP je přibližně 20 %. Při zahrnutí 500 pacientů tedy bude možné vytvořit robustní regresní model přidáním 10 nezávislých proměnných.

PRIMÁRNÍ CÍL Výsledek složený z mortality nebo závažných pooperačních komplikací během prvních 3 pooperačních dnů nebo do propuštění z JIP, podle toho, co nastane dříve. Těžké pooperační komplikace jsou: cévní mozková příhoda, septický šok, neplánovaná urgentní nebo urgentní chirurgická reoperace, kardiovaskulární komplikace, hematologické komplikace, plicní komplikace a renální komplikace.

Kardiovaskulární komplikace: akutní infarkt myokardu, neplánované použití zařízení na podporu oběhu, zástava srdce s návratem spontánního oběhu, těžká hemodynamická nestabilita.

Hematologická komplikace: těžké krvácení. Plicní komplikace: syndrom akutní respirační tísně (ARDS) s poměrem parciálního tlaku kyslíku (PaO2) / frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) ≤ 250 (refrakterní na záchranné manévry a ventilační úprava, která přetrvává déle než 1 hodinu), reintubace v neplánovaným způsobem.

Renální komplikace: Onemocnění ledvin: skóre zlepšení globálních výsledků (Kdigo) ≥ 2 nebo renální substituční terapie.

Závažná hemodynamická nestabilita byla definována jako: užívání norepinefrinu ≥0,1 mcg/kg/min po dobu delší než 2 hodiny; nebo adrenalin ≥0,1 mcg/kg/min po dobu delší než 2 hodiny; nebo na dávce nezávislá kombinace norepinefrinu a adrenalinu po dobu delší než 2 hodiny; nebo na dávce nezávislá kombinace norepinefrinu a vasopresinu po dobu delší než 2 hodiny. Je důležité poznamenat, že neexistuje jednotný názor na definici těžké hemodynamické nestability v pooperačním období pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Definice těžké hemodynamické nestability byla provedena po revizi literatury a rozsáhlé diskusi s výkonným výborem studie BraSIS 2.

Akutní infarkt myokardu se doporučuje diagnostikovat pomocí univerzální klasifikace infarktu typu 5: elevace troponinu 10krát 99. percentil.

Velké krvácení je definováno jako pokles ≥ 2 g/dl hemoglobinu nebo transfuze 2 koncentrátů červených krvinek bez zvýšení hodnoty hemoglobinu nebo krvácení spojené s poklesem hodnoty systolického krevního tlaku ≥ 10 milimetrů rtuti (mmHg), když pacient předpokládá, že ortostatická poloha nebo spontánní pokles systolického krevního tlaku ≥ 20 mmHg nebo zvýšení srdeční frekvence ≥ 20 tepů za minutu.

Diagnóza ARDS byla stanovena pomocí berlínské definice. Pro diagnostiku ARDS pomocí berlínské definice nebylo možné respirační selhání plně vysvětlit srdečním selháním nebo objemovým přetížením. K vyloučení objemového přetížení sekundárního k srdečnímu selhání se k posouzení srdeční funkce doporučuje použít natriuretický peptid typu B (BNP) nebo N-terminální natriuretický peptid typu B (NT-proBNP) v kombinaci s echokardiografií.

STATISTICKÁ ANALÝZA Údaje budou shromažďovány jako součást běžné klinické péče. Charakteristiky pacientů budou porovnány a popsány vhodnými metodami. Histogram a Kolmogorov-Smirnovův test budou použity k vyhodnocení distribučního vzoru spojitých numerických proměnných. Kvalitativní proměnné budou vyjádřeny jako podíly, kvantitativní proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo jako medián a interkvartilní rozmezí, pokud je to vhodné.

Spojité proměnné budou analyzovány Studentovým t-testem, analýzou rozptylu, Mann-Whitney U testem, Kruskal-Wallisovým testem, případně Friedmanovým testem. Kategorické proměnné budou analyzovány chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem podle potřeby.

Analýzy časově závislých proměnných budou vyhodnoceny pomocí párového t-testu (nebo Wilcoxonovým znaménkovým rank testem v případě nenormálního rozdělení), pokud je detekován časový vliv, Coxova regrese a vizualizována Kaplan-Meierovou křivkou.

Srovnání mezi skupinami a v rámci skupiny bude provedeno pomocí analýzy rozptylu (ANOVA) a post-hoc analýz pro spojité proměnné. Model mnohonásobné logistické regrese bude použit k identifikaci nezávislých rizikových faktorů pooperačních komplikací. Samostatně budou analyzovány podskupiny pacientů podstupujících otevřenou operaci srdce a pacientů podstupujících perkutánní kardiovaskulární operaci.

Budou provedeny následující analýzy podskupin: pacienti s předchozím použitím zařízení na podporu oběhu ve srovnání s pacienty bez předchozího použití takových zařízení, pacienti s předchozím užíváním vazoaktivních léků ve srovnání s pacienty bez předoperačního použití, srovnání mezi typy používaných kardioplegických roztoků, srovnání mezi typy oběhových podpůrných zařízení, vliv doby CPB na mortalitu a pooperační komplikace, vliv intraoperačního použití etomidátu. Všechny uvedené pravděpodobnosti významnosti (p-hodnoty) budou dvoustranné. Hodnoty p budou považovány za statisticky významné, pokud jsou menší než 0,05 nebo 95% hodnoty intervalu spolehlivosti (CI), které nepřekračují číslo 1,0. Bonferroniho korekce bude použita pro vícenásobná srovnání v post hoc testech. Software R verze 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Rakousko) a programovací jazyk Python (verze 3.10, python.org) budou použity k provedení analýz.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Studie nepředstavuje další rizika oproti těm, která se očekávají u pacientů podstupujících srdeční operaci. Jediným předpokládaným rizikem by bylo porušení důvěrnosti údajů, které bude zmírněno tak, jak je popsáno v položce důvěrnost údajů. Nežádoucí příhody jsou definovány jako nežádoucí zkušenost, kterou pacient utrpěl během studie, ať už souvisí s navrhovanými intervencemi či nikoli. Všechny nežádoucí příhody musí být hlášeny etické komisi pro výzkum, která studii schválila. Je zdůrazněno, že mortalita u pacienta podstupujícího kardiochirurgický výkon je příhoda, se kterou se v této populaci pacientů často setkáváme, a přestože se jedná o nežádoucí příhodu, nebude definována jako nežádoucí příhoda. Závažná nežádoucí příhoda je jakákoli nepříznivá zdravotní událost nebo účinek, který má za následek

• Život ohrožující (během události).
• Vyžaduje hospitalizaci nebo prodlužuje délku pobytu u již hospitalizovaných pacientů.
• Významné nebo trvalé tělesné postižení.
• Jakákoli nová událost, která ovlivňuje bezpečnost pacienta, jako je neočekávaný výsledek testovaného léku, nedostatečná účinnost testovaného léku nebo zvýšená bezpečnost zjištěná u jiného léku podobného studovanému léku nedávno zjištěnému ve studiích na zvířatech atd.

REGULAČNÍ STATUS Studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a v souladu se zákonem o lékařském výzkumu zahrnujícím lidi.

SCHVÁLENÍ ETICKÝCH A REGULAČNÍCH ORGÁNŮ Studie bude provedena v souladu s národními a mezinárodními směrnicemi. Institucionální revizní rada nemocnice Israelita Albert Einstein schválila tuto studii (CAAE: 69330823.1.0000.0071). Zúčastněná centra nezahájí studii, dokud neobdrží souhlas od svých příslušných místních institucionálních kontrolních komisí. Potřebu informovaného souhlasu určuje institucionální kontrolní komise každého zúčastněného centra.

DŮVĚRNOST ÚDAJŮ Pacient a vyšetřující centrum budou identifikováni odpovídajícím číslem na elektronickém formuláři pro sběr dat. Výzkumníci budou uchovávat data získaná z lékařské dokumentace v tajnosti a ukládat je do skříní s omezeným přístupem. Bude zajištěna anonymita všech údajů v průběžných a závěrečných zprávách. S údaji bude zacházeno důvěrně a pracoviště by měla uchovávat všechna data uložená po celou dobu studie a tak dlouho, jak to dovolují místní předpisy. Po uplynutí stanovené doby by měla být data spálena. Ztráta důvěrnosti dat je možná kvůli přístupu k datům pacientů. Zaměstnanci se však zavazují vynaložit veškerou péči na zajištění důvěrnosti údajů.