Valutazione dei pazienti sottoposti a cardiochirurgia e ricoverati nel reparto di terapia intensiva (BraSIS-2)

BACKGROUND I risultati delle procedure in pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare sono significativamente influenzati da fattori di rischio preoperatori e da un'adeguata gestione perioperatoria. Pertanto, è essenziale sviluppare strumenti e strategie che forniscano miglioramenti nelle cure per ridurre al minimo le complicanze.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE Lo scopo è quello di includere consecutivamente 500 pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia. L'incidenza di decessi o di gravi complicanze postoperatorie negli interventi di chirurgia cardiovascolare durante i primi 3 giorni postoperatori o fino alla dimissione dall'unità di terapia intensiva è di circa il 20%. Pertanto, con l'inclusione di 500 pazienti, sarà possibile creare un modello di regressione robusto aggiungendo 10 variabili indipendenti.

OBIETTIVO PRIMARIO Esito composto da mortalità o gravi complicanze postoperatorie entro i primi 3 giorni postoperatori o fino alla dimissione dall'unità di terapia intensiva, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Le complicanze postoperatorie gravi sono: ictus, shock settico, reintervento chirurgico urgente o di emergenza non programmato, complicanze cardiovascolari, complicanze ematologiche, complicanze polmonari e complicanze renali.

Complicazioni cardiovascolari: infarto miocardico acuto, uso non pianificato di dispositivi di assistenza circolatoria, arresto cardiaco con ripristino della circolazione spontanea, grave instabilità emodinamica.

Complicazione ematologica: sanguinamento grave. Complicazioni polmonari: sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) con rapporto pressione parziale di ossigeno (PaO2) / frazione di ossigeno inspirata (FiO2) ≤ 250 (refrattario alle manovre di soccorso e all'aggiustamento ventilatorio che persiste per più di 1 ora), re-intubazione in modo non pianificato.

Complicazioni renali: malattia renale: punteggio Improving Global Outcomes (Kdigo) ≥ 2 o terapia sostitutiva renale.

L’instabilità emodinamica grave è stata definita come: uso di norepinefrina ≥ 0,1 mcg/kg/min per più di 2 ore; o adrenalina ≥0,1 mcg/kg/min per più di 2 ore; o combinazione dose-indipendente di norepinefrina e adrenalina per più di 2 ore; o combinazione dose-indipendente di norepinefrina e vasopressina per più di 2 ore. È importante notare che non esiste consenso sulla definizione di grave instabilità emodinamica nel periodo postoperatorio dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. La definizione di grave instabilità emodinamica è stata formulata dopo la revisione della letteratura e un’ampia discussione con il comitato esecutivo dello studio BraSIS 2.

La diagnosi di infarto miocardico acuto è raccomandata utilizzando la classificazione universale dell'infarto di tipo 5: aumento della troponina 10 volte il 99° percentile.

Per sanguinamento maggiore si intende una caduta di emoglobina ≥ 2 g/dl o una trasfusione di 2 concentrati di globuli rossi senza aumento del valore di emoglobina o un sanguinamento associato ad una caduta del valore di pressione arteriosa sistolica ≥ 10 millimetri di mercurio (mmHg) quando il paziente assume la posizione ortostatica o caduta spontanea della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg o aumento della frequenza cardiaca ≥ 20 battiti al minuto.

La diagnosi di ARDS è stata fatta utilizzando la definizione di Berlino. Per diagnosticare l’ARDS utilizzando la definizione di Berlino, l’insufficienza respiratoria non poteva essere completamente spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di volume. Per escludere un sovraccarico di volume secondario a insufficienza cardiaca, si suggerisce di utilizzare il peptide natriuretico di tipo B (BNP) o il peptide natriuretico di tipo B N-terminale pro (NT-proBNP) in combinazione con l'ecocardiografia per valutare la funzione cardiaca.

ANALISI STATISTICA I dati verranno raccolti come parte dell'assistenza clinica di routine. Le caratteristiche dei pazienti verranno confrontate e descritte con metodi appropriati. L'istogramma e il test di Kolmogorov-Smirnov verranno utilizzati per valutare il modello di distribuzione delle variabili numeriche continue. Le variabili qualitative saranno espresse come proporzioni, le variabili quantitative saranno espresse come media ± deviazione standard o come mediana e intervallo interquartile quando appropriato.

Le variabili continue verranno analizzate con il test t di Student, l'analisi della varianza, il test U di Mann-Whitney, il test di Kruskal-Wallis o il test di Friedman a seconda dei casi. Le variabili categoriali verranno analizzate con il test del chi quadrato o con il test esatto di Fisher, a seconda dei casi.

Le analisi delle variabili dipendenti dal tempo verranno valutate utilizzando il t-test per dati appaiati (o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon in caso di distribuzione non normale) se viene rilevato l'effetto temporale, la regressione di Cox e visualizzate mediante la curva di Kaplan-Meier.

I confronti tra e all'interno del gruppo verranno eseguiti utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA) e analisi post-hoc per variabili continue. Il modello di regressione logistica multipla verrà utilizzato per identificare i fattori di rischio indipendenti per le complicanze postoperatorie. I sottogruppi di pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto e quelli sottoposti a chirurgia cardiovascolare percutanea saranno analizzati separatamente.

Verranno effettuate le seguenti analisi di sottogruppi: pazienti con precedente utilizzo di dispositivi di assistenza circolatoria rispetto a pazienti senza precedente utilizzo di tali dispositivi, pazienti con precedente utilizzo di farmaci vasoattivi rispetto a pazienti senza utilizzo preoperatorio, confronto tra tipologie di soluzioni cardioplegiche utilizzate, confronti tra tipi di dispositivi di assistenza circolatoria, impatto del tempo di CPB sulla mortalità e sulle complicanze postoperatorie, impatto dell'uso intraoperatorio di etomidate. Tutte le probabilità di significatività (valori p) presentate saranno a due code. I valori p saranno considerati statisticamente significativi quando inferiori a 0,05 o valori dell'intervallo di confidenza (CI) al 95% che non incrociano il numero 1,0. La correzione di Bonferroni verrà utilizzata per confronti multipli nei test post hoc. Software R versione 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Austria) e linguaggio di programmazione Python (versione 3.10, python.org) serviranno per effettuare le analisi.

EVENTI AVVERSI Lo studio non presenta rischi aggiuntivi rispetto a quelli attesi per i pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia. L'unico rischio previsto sarebbe una violazione della riservatezza dei dati, che sarà mitigata come descritto nella voce relativa alla riservatezza dei dati. Gli eventi avversi sono definiti come un'esperienza indesiderata subita da un paziente durante lo studio, correlata o meno agli interventi proposti. Tutti gli eventi avversi devono essere segnalati al comitato etico della ricerca che ha approvato lo studio. Si sottolinea che la mortalità in un paziente sottoposto a intervento di cardiochirurgia è un evento frequentemente riscontrato in questa popolazione di pazienti e, sebbene sia un evento indesiderato, non sarà definito come un evento avverso. Un evento avverso grave è qualsiasi evento medico sfavorevole o effetto che ne deriva

• In pericolo di vita (durante il verificarsi dell'evento).
• Richiede il ricovero o prolunga la durata del ricovero per i pazienti già ricoverati.
• Disabilità fisica significativa o persistente.
• Qualsiasi nuovo evento che influenzi la sicurezza del paziente, come un risultato inaspettato del farmaco in esame, la mancanza di efficacia del farmaco in esame o una maggiore sicurezza riscontrata in un altro farmaco simile al farmaco in studio recentemente riscontrato negli studi sugli animali, ecc.

STATO NORMATIVO Lo studio sarà condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e in conformità con la legge sulla ricerca medica che coinvolge gli esseri umani.

APPROVAZIONE DELLE AUTORITÀ ETICA E REGOLAMENTARIE Lo studio sarà condotto secondo le linee guida nazionali e internazionali. Il comitato di revisione istituzionale dell'Ospedale Israelita Albert Einstein ha approvato questo studio (CAAE: 69330823.1.0000.0071). I centri partecipanti non avvieranno lo studio finché non avranno ottenuto l'approvazione dai rispettivi comitati di revisione istituzionale locale. La necessità del consenso informato è determinata dal comitato di revisione istituzionale di ciascun centro partecipante.

RISERVATEZZA DEI DATI Il paziente e il centro di accertamento saranno identificati dal numero corrispondente riportato sul modulo elettronico di raccolta dati. I ricercatori manterranno riservati i dati ottenuti dalla cartella clinica e li conserveranno in armadi ad accesso riservato. Sarà garantito l'anonimato di tutti i dati contenuti nelle relazioni intermedie e finali. I dati saranno trattati in modo confidenziale e i siti dovrebbero conservare tutti i dati archiviati per la durata dello studio e per tutto il tempo consentito dalle normative locali. Dopo il tempo designato, i dati dovrebbero essere inceneriti. La perdita della riservatezza dei dati è possibile a causa dell’accesso ai dati dei pazienti. Il personale si impegna comunque a porre ogni attenzione per garantire la riservatezza dei dati.