Avaliação de Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca e Internados em Unidade de Terapia Intensiva (BraSIS-2)

FUNDAMENTOS Os resultados dos procedimentos em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular são significativamente influenciados por fatores de risco pré-operatórios e manejo perioperatório adequado. Portanto, é fundamental o desenvolvimento de ferramentas e estratégias que proporcionem melhorias no cuidado para minimizar complicações.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA O objetivo é incluir consecutivamente 500 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A incidência de morte ou complicações pós-operatórias graves em cirurgia cardiovascular durante os primeiros 3 dias de pós-operatório ou até a alta da UTI é de aproximadamente 20%. Portanto, com a inclusão de 500 pacientes será possível criar um modelo de regressão robusto adicionando 10 variáveis ​​independentes.

OBJETIVO PRIMÁRIO Resultado composto por mortalidade ou complicações pós-operatórias graves nos primeiros 3 dias de pós-operatório ou até a alta da UTI, o que ocorrer primeiro. As complicações pós-operatórias graves são: acidente vascular cerebral, choque séptico, reoperação cirúrgica não programada de urgência ou emergência, complicações cardiovasculares, complicações hematológicas, complicações pulmonares e complicações renais.

Complicações cardiovasculares: infarto agudo do miocárdio, uso não planejado de dispositivo de assistência circulatória, parada cardíaca com retorno da circulação espontânea, instabilidade hemodinâmica grave.

Complicação hematológica: sangramento intenso. Complicações pulmonares: síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) com relação pressão parcial de oxigênio (PaO2)/fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 250 (refratária às manobras de resgate e ajuste ventilatório que persiste por mais de 1 hora), reintubação em maneira não planejada.

Complicações renais: Pontuação de Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (Kdigo) ≥ 2 ou terapia de substituição renal.

Instabilidade hemodinâmica grave foi definida como: uso de norepinefrina ≥0,1 mcg/kg/min por mais de 2 horas; ou adrenalina ≥0,1 mcg/kg/min por mais de 2 horas; ou combinação independente de dose de norepinefrina e adrenalina por mais de 2 horas; ou combinação independente da dose de norepinefrina e vasopressina por mais de 2 horas. É importante ressaltar que não há consenso sobre a definição de instabilidade hemodinâmica grave no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A definição de instabilidade hemodinâmica grave foi feita após revisão da literatura e ampla discussão com o comitê executivo do estudo BraSIS 2.

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é recomendado usando a classificação universal de infarto tipo 5: elevação da troponina 10 vezes o percentil 99.

Sangramento maior é definido como queda ≥ 2g/dl de hemoglobina ou transfusão de 2 concentrados de hemácias sem aumento do valor de hemoglobina ou sangramento associado à queda do valor da pressão arterial sistólica ≥10 milímetro de mercúrio (mmHg) quando o paciente assume o posição ortostática ou queda espontânea da pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg ou aumento da frequência cardíaca ≥ 20 batimentos por minuto.

O diagnóstico de SDRA foi feito utilizando a definição de Berlim. Para diagnosticar SDRA utilizando a definição de Berlim, a insuficiência respiratória não poderia ser totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume. Para excluir sobrecarga de volume secundária à insuficiência cardíaca, sugere-se o uso de peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou pró-peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) em combinação com ecocardiografia para avaliar a função cardíaca.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados serão coletados como parte dos cuidados clínicos de rotina. As características dos pacientes serão comparadas e descritas por métodos apropriados. Histograma e teste de Kolmogorov-Smirnov serão utilizados para avaliar o padrão de distribuição de variáveis ​​numéricas contínuas. As variáveis ​​qualitativas serão expressas como proporções, as variáveis ​​quantitativas serão expressas como média ± desvio padrão ou como mediana e intervalo interquartil quando apropriado.

Variáveis ​​​​contínuas serão analisadas com teste t de Student, análise de variância, teste U de Mann-Whitney, teste de Kruskal-Wallis ou teste de Friedman conforme apropriado. Variáveis ​​​​categóricas serão analisadas com teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher conforme apropriado.

As análises das variáveis ​​​​dependentes do tempo serão avaliadas por meio do teste t pareado (ou teste de postos sinalizados de Wilcoxon em caso de distribuição não normal) se for detectado efeito de tempo, regressão de Cox e visualizado pela curva de Kaplan-Meier.

As comparações entre e dentro do grupo serão realizadas por meio de análise de variância (ANOVA) e análises post-hoc para variáveis ​​contínuas. O modelo de regressão logística múltipla será utilizado para identificar fatores de risco independentes para complicações pós-operatórias. Subgrupos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca aberta e pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular percutânea serão analisados ​​separadamente.

Serão realizadas as seguintes análises de subgrupos: pacientes com uso prévio de dispositivos de assistência circulatória em comparação com pacientes sem uso prévio de tais dispositivos, pacientes com uso prévio de drogas vasoativas em comparação com pacientes sem uso pré-operatório, comparação entre tipos de soluções cardioplégicas utilizadas, comparações entre tipos de dispositivos de assistência circulatória, impacto do tempo de CEC na mortalidade e complicações pós-operatórias, impacto do uso intraoperatório de etomidato. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas serão bicaudais. Os valores de p serão considerados estatisticamente significativos quando menores que 0,05 ou valores de intervalo de confiança (IC) de 95% que não ultrapassem o número 1,0. A correção de Bonferroni será usada para comparações múltiplas em testes post hoc. Software R versão 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Áustria) e linguagem de programação Python (versão 3.10, python.org) será usado para realizar as análises.

EVENTOS ADVERSOS O estudo não apresenta riscos adicionais aos esperados para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O único risco previsto seria a violação da confidencialidade dos dados, que será mitigado conforme descrito no item confidencialidade dos dados. Os eventos adversos são definidos como uma experiência indesejada sofrida por um paciente durante o estudo, relacionada ou não às intervenções propostas. Todos os eventos adversos devem ser relatados ao comitê de ética em pesquisa que aprovou o estudo. Ressalta-se que a mortalidade em paciente submetido à cirurgia cardíaca é um evento frequentemente encontrado nesta população de pacientes e, embora seja um evento indesejado, não será definido como um evento adverso. Um evento adverso grave é qualquer ocorrência ou efeito médico desfavorável que resulte em

• Ameaça à vida (durante a ocorrência do evento).
• Requer internação ou prolonga o tempo de internação de pacientes já internados.
• Incapacidade física significativa ou persistente.
• Qualquer novo evento que afete a segurança do paciente, como um resultado inesperado do medicamento em teste, falta de eficácia do medicamento em teste ou aumento de segurança encontrado em outro medicamento semelhante ao medicamento em estudo recentemente encontrado em estudos com animais, etc.

ESTADO REGULATÓRIO O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e de acordo com a Lei de Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos.

APROVAÇÃO DAS AUTORIDADES ÉTICAS E REGULADORAS O estudo será realizado de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais. O Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein aprovou este estudo (CAAE: 69330823.1.0000.0071). Os centros participantes não iniciarão o estudo até obterem a aprovação de seus respectivos Conselhos de Revisão Institucional locais. A necessidade de consentimento informado é determinada pelo Conselho de Revisão Institucional de cada centro participante.

CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS O paciente e o centro investigador serão identificados pelo número correspondente no formulário eletrônico de coleta de dados. Os pesquisadores manterão sigilo sobre os dados obtidos no prontuário e os armazenarão em armários de acesso restrito. Será garantido o anonimato de todos os dados constantes dos relatórios intercalares e finais. Os dados serão tratados confidencialmente e os centros deverão manter todos os dados armazenados durante a duração do estudo e enquanto os regulamentos locais permitirem. Após o tempo designado, os dados devem ser incinerados. A perda da confidencialidade dos dados é possível devido ao acesso aos dados do paciente. No entanto, o pessoal compromete-se a tomar todos os cuidados para garantir a confidencialidade dos dados.