Vurdering av pasienter som gjennomgår hjertekirurgi og innlagt på intensivavdelingen (BraSIS-2)

BAKGRUNN Resultatene av prosedyrer hos pasienter som gjennomgår kardiovaskulær kirurgi er betydelig påvirket av preoperative risikofaktorer og adekvat perioperativ behandling. Derfor er det viktig å utvikle verktøy og strategier som gir forbedringer i omsorgen for å minimere komplikasjoner.

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE Målet er å inkludere fortløpende 500 pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Forekomsten av død eller alvorlige postoperative komplikasjoner ved kardiovaskulær kirurgi i løpet av de første 3 postoperative dagene eller frem til utskrivning fra intensivavdelingen er omtrent 20 %. Derfor vil det med inkludering av 500 pasienter være mulig å lage en robust regresjonsmodell ved å legge til 10 uavhengige variabler.

PRIMÆR MÅL Utfall består av dødelighet eller alvorlige postoperative komplikasjoner innen de første 3 postoperative dagene eller frem til ICU-utskrivning, avhengig av hva som inntreffer først. Alvorlige postoperative komplikasjoner er: slag, septisk sjokk, uplanlagt akutt eller akutt kirurgisk reoperasjon, kardiovaskulære komplikasjoner, hematologiske komplikasjoner, lungekomplikasjoner og nyrekomplikasjoner.

Kardiovaskulære komplikasjoner: akutt hjerteinfarkt, uplanlagt bruk av sirkulasjonsassistent, hjertestans med tilbakevending av spontan sirkulasjon, alvorlig hemodynamisk ustabilitet.

Hematologisk komplikasjon: alvorlig blødning. Lungekomplikasjoner: akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) med partialtrykk av oksygen (PaO2) / inspirert oksygenfraksjon (FiO2) forhold ≤ 250 (ildfast mot redningsmanøvrer og ventilasjonsjustering som vedvarer i mer enn 1 time), re-intubasjon i en uplanlagt måte.

Nyrekomplikasjoner: Nyresykdom: Improving Global Outcomes (Kdigo) score ≥ 2 eller nyreerstatningsterapi.

Alvorlig hemodynamisk ustabilitet ble definert som: bruk av noradrenalin ≥0,1 mcg/kg/min i mer enn 2 timer; eller adrenalin ≥0,1 mcg/kg/min i mer enn 2 timer; eller doseuavhengig kombinasjon av noradrenalin og adrenalin i mer enn 2 timer; eller doseuavhengig kombinasjon av noradrenalin og vasopressin i mer enn 2 timer. Det er viktig å merke seg at det ikke er konsensus om definisjonen av alvorlig hemodynamisk ustabilitet i den postoperative perioden til pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Definisjonen av alvorlig hemodynamisk ustabilitet ble laget etter litteraturgjennomgang og omfattende diskusjon med eksekutivkomiteen for BraSIS 2-studien.

Akutt hjerteinfarkt anbefales diagnose ved bruk av universell type 5 infarktklassifisering: troponinhøyde 10 ganger 99. persentil.

Større blødninger er definert som et fall ≥ 2g/dl hemoglobin eller transfusjon av 2 røde blodlegemer uten en økning i hemoglobinverdi eller blødning forbundet med et fall i systolisk blodtrykkverdi ≥10 millimeter kvikksølv (mmHg) når pasienten antar ortostatisk stilling eller et spontant fall i systolisk blodtrykk ≥ 20 mmHg eller en økning i hjertefrekvens ≥ 20 slag per minutt.

Diagnosen ARDS ble stilt ved å bruke Berlin-definisjonen. For å diagnostisere ARDS ved å bruke Berlin-definisjonen, kunne respirasjonssvikten ikke fullt ut forklares av hjertesvikt eller volumoverbelastning. For å utelukke volumoverbelastning sekundært til hjertesvikt, foreslås det å bruke B-type natriuretisk peptid (BNP) eller N-terminalt pro B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) i kombinasjon med ekkokardiografi for å vurdere hjertefunksjon.

STATISTISK ANALYSE Data vil bli samlet inn som en del av rutinemessig klinisk behandling. Pasientkarakteristikker vil bli sammenlignet og beskrevet ved hjelp av passende metoder. Histogram og Kolmogorov-Smirnov test vil bli brukt til å evaluere distribusjonsmønsteret til kontinuerlige numeriske variabler. Kvalitative variabler vil uttrykkes som proporsjoner, kvantitative variabler vil uttrykkes som gjennomsnitt ± standardavvik eller som median og interkvartilt område når det er hensiktsmessig.

Kontinuerlige variabler vil bli analysert med Students t-test, variansanalyse, Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis-test eller Friedman-test etter behov. Kategoriske variabler vil bli analysert med kjikvadrattest eller Fishers eksakte test etter behov.

Analyser av tidsavhengige variabler vil bli evaluert ved å bruke den parede t-testen (eller Wilcoxon signed rank test i tilfelle ikke-normal fordeling) hvis tidseffekt oppdages, Cox-regresjon og visualisert ved Kaplan-Meier-kurve.

Sammenligninger mellom og innenfor gruppe vil bli utført ved bruk av variansanalyse (ANOVA) og post-hoc analyser for kontinuerlige variabler. Den multippel logistiske regresjonsmodellen vil bli brukt til å identifisere uavhengige risikofaktorer for postoperative komplikasjoner. Undergrupper av pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi og pasienter som gjennomgår perkutan kardiovaskulær kirurgi vil bli analysert separat.

Følgende undergruppeanalyser vil bli utført: pasienter med tidligere bruk av sirkulasjonshjelpemidler sammenlignet med pasienter uten tidligere bruk av slike enheter, pasienter med tidligere bruk av vasoaktive legemidler sammenlignet med pasienter uten preoperativ bruk, sammenligning mellom typer kardioplegiløsninger som brukes, sammenligninger mellom typer sirkulasjonshjelpemidler, innvirkning av CPB-tid på dødelighet og postoperative komplikasjoner, innvirkning av intraoperativ bruk av etomidat. Alle signifikanssannsynligheter (p-verdier) som presenteres vil være to-halede. P-verdiene vil bli vurdert som statistisk signifikante når de er mindre enn 0,05 eller 95 % konfidensintervall (CI) verdier som ikke krysser tallet 1,0. Bonferroni-korreksjon vil bli brukt for flere sammenligninger i post hoc-tester. R versjon 4.0.0 programvare (R Foundation for Statistical Computing, Østerrike) og Python programmeringsspråk (versjon 3.10, python.org) vil bli brukt til å utføre analysene.

BIVIRKNINGER Studien presenterer ikke ytterligere risiko enn de som forventes for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Den eneste forventede risikoen vil være et brudd på datakonfidensialitet, som vil bli redusert som beskrevet i datakonfidensialitetselementet. Uønskede hendelser er definert som en uønsket opplevelse som en pasient lider under studien, enten relatert til de foreslåtte intervensjonene eller ikke. Alle uønskede hendelser skal rapporteres til den forskningsetiske komiteen som godkjente studien. Det understrekes at dødelighet hos en pasient som gjennomgår hjertekirurgi er en hendelse man ofte møter i denne pasientpopulasjonen, og selv om det er en uønsket hendelse, vil den ikke bli definert som en bivirkning. En alvorlig bivirkning er enhver ugunstig medisinsk hendelse eller effekt som resulterer i

• Livstruende (under forekomsten av hendelsen).
• Krever sykehusinnleggelse eller forlenger liggetiden for pasienter som allerede er innlagt.
• Betydelig eller vedvarende fysisk funksjonshemming.
• Enhver ny hendelse som påvirker pasientsikkerheten, for eksempel et uventet utfall av testmedikamentet, manglende effekt av testmedikamentet, eller økt sikkerhet funnet i et annet medikament som ligner på studiemedikamentet som nylig ble funnet i dyrestudier, etc.

REGULATORISK STATUS Studien vil bli utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen og i samsvar med loven om medisinsk forskning som involverer mennesker.

GODKJENNING FRA ETISKE OG REGULERINGSMYNDIGHETER Studien vil bli utført i henhold til nasjonale og internasjonale retningslinjer. Institutional Review Board of Hospital Israelita Albert Einstein har godkjent denne studien (CAAE: 69330823.1.0000.0071). De deltakende sentrene vil ikke sette i gang studien før de har fått godkjenning fra sine respektive lokale institusjonelle vurderingsråd. Behovet for informert samtykke avgjøres av institusjonsvurderingsutvalget for hvert deltakende senter.

KONFIDENSIALITET AV DATA Pasienten og undersøkelsessenteret vil bli identifisert med tilsvarende nummer på det elektroniske datainnsamlingsskjemaet. Forskere vil holde data hentet fra journalen konfidensielt og lagre dem i skap med begrenset tilgang. Anonymiteten til alle data i del- og sluttrapporter vil bli sikret. Dataene vil bli behandlet konfidensielt, og nettsteder bør holde alle data lagret i løpet av studiet og så lenge lokale forskrifter tillater det. Etter angitt tid bør data forbrennes. Tap av datakonfidensialitet er mulig på grunn av tilgang til pasientdata. Personalet forplikter seg imidlertid til å ta alle forholdsregler for å sikre konfidensialitet av dataene.