Ocena pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym i przyjmowanych na oddział intensywnej terapii (BraSIS-2)

WSTĘP Na wyniki zabiegów u pacjentów poddawanych operacjom sercowo-naczyniowym istotny wpływ mają przedoperacyjne czynniki ryzyka i odpowiednie postępowanie okołooperacyjne. Dlatego istotne jest opracowanie narzędzi i strategii zapewniających poprawę opieki i minimalizację powikłań.

OBLICZENIE WIELKOŚCI PRÓBY Celem jest włączenie kolejno 500 pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym. Częstość zgonów lub ciężkich powikłań pooperacyjnych w chirurgii sercowo-naczyniowej w ciągu pierwszych 3 dni po operacji lub do wypisu z OIT wynosi około 20%. Zatem po włączeniu 500 pacjentów możliwe będzie stworzenie solidnego modelu regresji poprzez dodanie 10 zmiennych niezależnych.

CEL GŁÓWNY Wynik obejmujący śmiertelność lub ciężkie powikłania pooperacyjne w ciągu pierwszych 3 dni po operacji lub do wypisu z OIT, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Do ciężkich powikłań pooperacyjnych zalicza się: udar, wstrząs septyczny, nieplanowaną pilną lub pilną reoperację chirurgiczną, powikłania sercowo-naczyniowe, powikłania hematologiczne, powikłania płucne i powikłania nerkowe.

Powikłania sercowo-naczyniowe: ostry zawał mięśnia sercowego, nieplanowane użycie urządzenia wspomagającego krążenie, zatrzymanie akcji serca z powrotem spontanicznego krążenia, ciężka niestabilność hemodynamiczna.

Powikłania hematologiczne: ciężkie krwawienie. Powikłania płucne: zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) ze stosunkiem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) do frakcji tlenu wdychanego (FiO2) ≤ 250 (oporność na manewry ratunkowe i regulację wentylacji utrzymującą się dłużej niż 1 godzinę), ponowna intubacja w sposób nieplanowany.

Powikłania nerkowe: Choroba nerek: wynik w skali Kdigo ≥ 2 lub terapia nerkozastępcza.

Ciężką niestabilność hemodynamiczną definiowano jako: stosowanie noradrenaliny ≥0,1 mcg/kg/min przez ponad 2 godziny; lub adrenalina ≥0,1 mcg/kg/min przez ponad 2 godziny; lub niezależne od dawki połączenie noradrenaliny i adrenaliny przez ponad 2 godziny; lub niezależne od dawki połączenie noradrenaliny i wazopresyny przez ponad 2 godziny. Należy zauważyć, że nie ma zgody co do definicji ciężkiej niestabilności hemodynamicznej w okresie pooperacyjnym u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Definicja ciężkiej niestabilności hemodynamicznej została ustalona po przeglądzie literatury i szeroko zakrojonych dyskusjach z komitetem wykonawczym badania BraSIS 2.

Zaleca się rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego na podstawie uniwersalnej klasyfikacji zawału typu 5: zwiększenie stężenia troponiny 10 razy powyżej 99 percentyla.

Poważne krwawienie definiuje się jako spadek stężenia hemoglobiny o ≥ 2 g/dl lub przetoczenie 2 koncentratów czerwonych krwinek bez wzrostu wartości hemoglobiny lub krwawienie związane ze spadkiem wartości skurczowego ciśnienia krwi o ≥ 10 milimetrów słupa rtęci (mmHg), gdy pacjent przyjmuje pozycji ortostatycznej lub samoistnego spadku skurczowego ciśnienia krwi ≥ 20 mmHg lub zwiększenia częstości akcji serca ≥ 20 uderzeń na minutę.

Do rozpoznania ARDS zastosowano definicję berlińską. Aby zdiagnozować ARDS według definicji berlińskiej, niewydolność oddechowa nie może być w pełni wyjaśniona niewydolnością serca lub przeciążeniem objętościowym. Aby wykluczyć przeciążenie objętościowe w następstwie niewydolności serca, sugeruje się zastosowanie peptydu natriuretycznego typu B (BNP) lub N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) w połączeniu z echokardiografią w celu oceny czynności serca.

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane będą zbierane w ramach rutynowej opieki klinicznej. Charakterystyka pacjenta zostanie porównana i opisana odpowiednimi metodami. Do oceny rozkładu ciągłych zmiennych liczbowych wykorzystany zostanie histogram i test Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne jakościowe zostaną wyrażone jako proporcje, zmienne ilościowe zostaną wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe lub, w stosownych przypadkach, jako mediana i rozstęp międzykwartylowy.

Zmienne ciągłe będą analizowane odpowiednio za pomocą testu t-Studenta, analizy wariancji, testu U Manna-Whitneya, testu Kruskala-Wallisa lub testu Friedmana. Zmienne kategoryczne będą analizowane odpowiednio za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.

Analizy zmiennych zależnych od czasu będą oceniane za pomocą testu t dla par (lub testu rang ze znakiem Wilcoxona w przypadku rozkładu innego niż normalny), jeśli zostanie wykryty efekt czasowy, regresji Coxa i wizualizacji za pomocą krzywej Kaplana-Meiera.

Porównania pomiędzy grupami i wewnątrz grup zostaną przeprowadzone przy użyciu analizy wariancji (ANOVA) i analiz post hoc dla zmiennych ciągłych. Do identyfikacji niezależnych czynników ryzyka powikłań pooperacyjnych zostanie wykorzystany model regresji logistycznej. Podgrupy pacjentów poddawanych operacjom na otwartym sercu i pacjentom poddawanym przezskórnym operacjom sercowo-naczyniowym będą analizowane oddzielnie.

Przeprowadzone zostaną analizy następujących podgrup: pacjenci, którzy wcześniej stosowali urządzenia wspomagające krążenie w porównaniu z pacjentami, którzy wcześniej nie korzystali z takich urządzeń, pacjenci, którzy wcześniej stosowali leki wazoaktywne w porównaniu z pacjentami, którzy nie stosowali przedoperacyjnie, porównanie rodzajów stosowanych roztworów kardioplegicznych, porównania pomiędzy rodzaje urządzeń wspomagających krążenie, wpływ czasu CPB na śmiertelność i powikłania pooperacyjne, wpływ śródoperacyjnego stosowania etomidatu. Wszystkie przedstawione prawdopodobieństwa istotności (wartości p) będą dwustronne. Wartości p zostaną uznane za istotne statystycznie, jeśli będą mniejsze niż 0,05 lub 95% wartości przedziału ufności (CI), które nie przekraczają liczby 1,0. Korekta Bonferroniego będzie stosowana do wielokrotnych porównań w testach post hoc. Oprogramowanie R w wersji 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Austria) i język programowania Python (wersja 3.10, python.org) zostaną wykorzystane do przeprowadzenia analiz.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Badanie nie przedstawia dodatkowych zagrożeń w stosunku do tych, których można spodziewać się u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Jedynym przewidywanym ryzykiem byłoby naruszenie poufności danych, które zostanie ograniczone w sposób opisany w punkcie dotyczącym poufności danych. Zdarzenia niepożądane definiuje się jako niepożądane doświadczenie, którego doświadcza pacjent podczas badania, niezależnie od tego, czy jest związane z proponowanymi interwencjami. Wszystkie zdarzenia niepożądane należy zgłaszać komisji etyki badawczej, która zatwierdziła badanie. Podkreśla się, że śmiertelność pacjenta poddawanego zabiegowi kardiochirurgicznemu jest zjawiskiem często spotykanym w tej populacji pacjentów i choć jest zdarzeniem niepożądanym, nie będzie definiowana jako zdarzenie niepożądane. Poważne zdarzenie niepożądane to każde niekorzystne zdarzenie medyczne lub skutek, który powoduje

• Zagrażające życiu (w czasie wystąpienia zdarzenia).
• Wymaga hospitalizacji lub wydłuża czas pobytu pacjentów już hospitalizowanych.
• Znacząca lub trwała niepełnosprawność fizyczna.
• Każde nowe zdarzenie mające wpływ na bezpieczeństwo pacjenta, takie jak nieoczekiwane działanie badanego leku, brak skuteczności badanego leku lub zwiększone bezpieczeństwo stwierdzone w przypadku innego leku podobnego do badanego leku, stwierdzonego niedawno w badaniach na zwierzętach itp.

STATUS PRAWNY Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej oraz zgodnie z Ustawą o badaniach medycznych z udziałem ludzi.

ZATWIERDZENIE WŁADZ ETYCZNYCH I REGULACYJNYCH Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi krajowymi i międzynarodowymi. Instytucjonalna Komisja Rewizyjna Szpitala Izraelita Albert Einstein zatwierdziła to badanie (CAAE: 69330823.1.0000.0071). Ośrodki uczestniczące nie rozpoczną badania, dopóki nie uzyskają zgody odpowiednich lokalnych Instytucjonalnych Komisji Rewizyjnych. O konieczności uzyskania świadomej zgody decyduje Instytucjonalna Komisja Rewizyjna każdego uczestniczącego ośrodka.

POUFNOŚĆ DANYCH Pacjent i ośrodek badawczy zostaną zidentyfikowani na podstawie odpowiedniego numeru w elektronicznym formularzu gromadzenia danych. Badacze zachowają poufność danych uzyskanych z dokumentacji medycznej i będą przechowywać je w szafach o ograniczonym dostępie. Zapewniona zostanie anonimowość wszystkich danych zawartych w raportach okresowych i końcowych. Dane będą traktowane poufnie, a ośrodki powinny przechowywać wszystkie dane przez cały czas trwania badania i tak długo, jak pozwalają na to lokalne przepisy. Po wyznaczonym czasie dane należy spalić. W związku z dostępem do danych pacjenta możliwa jest utrata poufności danych. Personel zobowiązuje się jednak dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić poufność danych.