Beurteilung von Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen und auf die Intensivstation eingeliefert werden (BraSIS-2)

HINTERGRUND Die Ergebnisse von Eingriffen bei Patienten, die sich einer Herz-Kreislauf-Operation unterziehen, werden maßgeblich von präoperativen Risikofaktoren und einem angemessenen perioperativen Management beeinflusst. Daher ist es wichtig, Instrumente und Strategien zu entwickeln, die eine Verbesserung der Pflege ermöglichen und Komplikationen minimieren.

BERECHNUNG DER STICHPROBENGRÖSSE Ziel ist es, nacheinander 500 Patienten einzubeziehen, die sich einer Herzoperation unterziehen. Die Inzidenz von Todesfällen oder schweren postoperativen Komplikationen bei Herz-Kreislauf-Operationen während der ersten 3 postoperativen Tage oder bis zur Entlassung aus der Intensivstation beträgt etwa 20 %. Daher wird es bei Einbeziehung von 500 Patienten möglich sein, durch Hinzufügen von 10 unabhängigen Variablen ein robustes Regressionsmodell zu erstellen.

HAUPTZIEL Ergebnis bestehend aus Mortalität oder schweren postoperativen Komplikationen innerhalb der ersten 3 postoperativen Tage oder bis zur Entlassung aus der Intensivstation, je nachdem, was zuerst eintritt. Zu den schweren postoperativen Komplikationen zählen: Schlaganfall, septischer Schock, außerplanmäßige dringende oder notfallmäßige chirurgische Reoperation, kardiovaskuläre Komplikationen, hämatologische Komplikationen, Lungenkomplikationen und Nierenkomplikationen.

Kardiovaskuläre Komplikationen: akuter Myokardinfarkt, ungeplanter Einsatz von Kreislaufunterstützungsgeräten, Herzstillstand mit Rückkehr zum spontanen Kreislauf, schwere hämodynamische Instabilität.

Hämatologische Komplikation: schwere Blutung. Lungenkomplikationen: Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) mit einem Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck (PaO2)/inspiratorischer Sauerstofffraktion (FiO2) ≤ 250 (refraktär gegenüber Rettungsmanövern und Beatmungsanpassung, die länger als 1 Stunde anhält), erneute Intubation in einem ungeplante Weise.

Nierenkomplikationen: Nierenerkrankung: Improving Global Outcomes (Kdigo)-Score ≥ 2 oder Nierenersatztherapie.

Eine schwere hämodynamische Instabilität wurde definiert als: Verwendung von Noradrenalin ≥ 0,1 µg/kg/min über mehr als 2 Stunden; oder Adrenalin ≥ 0,1 µg/kg/min für mehr als 2 Stunden; oder dosisunabhängige Kombination von Noradrenalin und Adrenalin für mehr als 2 Stunden; oder dosisunabhängige Kombination von Noradrenalin und Vasopressin für mehr als 2 Stunden. Es ist wichtig anzumerken, dass es keinen Konsens über die Definition einer schweren hämodynamischen Instabilität in der postoperativen Phase von Patienten gibt, die sich einer Herzoperation unterziehen. Die Definition einer schweren hämodynamischen Instabilität erfolgte nach Literaturrecherche und ausführlicher Diskussion mit dem Exekutivkomitee der BraSIS-2-Studie.

Die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts wird anhand der universellen Typ-5-Infarktklassifizierung empfohlen: Troponin-Erhöhung um das 10-fache des 99. Perzentils.

Als schwere Blutung gilt ein Abfall von ≥ 2 g/dl Hämoglobin oder eine Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten ohne Anstieg des Hämoglobinwerts oder eine Blutung, die mit einem Abfall des systolischen Blutdruckwerts von ≥ 10 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) einhergeht, wenn der Patient dies annimmt orthostatische Position oder ein spontaner Abfall des systolischen Blutdrucks ≥ 20 mmHg oder ein Anstieg der Herzfrequenz ≥ 20 Schläge pro Minute.

Die Diagnose ARDS wurde anhand der Berliner Definition gestellt. Um ein ARDS anhand der Berliner Definition zu diagnostizieren, konnte das Atemversagen nicht vollständig durch Herzversagen oder Volumenüberlastung erklärt werden. Um eine Volumenüberlastung als Folge einer Herzinsuffizienz auszuschließen, wird empfohlen, zur Beurteilung der Herzfunktion die Verwendung von B-Typ-natriuretischem Peptid (BNP) oder N-terminalem Pro-B-Typ-natriuretischem Peptid (NT-proBNP) in Kombination mit einer Echokardiographie zu verwenden.

STATISTISCHE ANALYSE Die Daten werden im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung erhoben. Patientenmerkmale werden mit geeigneten Methoden verglichen und beschrieben. Histogramm und Kolmogorov-Smirnov-Test werden verwendet, um das Verteilungsmuster kontinuierlicher numerischer Variablen zu bewerten. Qualitative Variablen werden als Anteile ausgedrückt, quantitative Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder gegebenenfalls als Median und Interquartilbereich ausgedrückt.

Kontinuierliche Variablen werden je nach Bedarf mit dem Student-T-Test, der Varianzanalyse, dem Mann-Whitney-U-Test, dem Kruskal-Wallis-Test oder dem Friedman-Test analysiert. Kategoriale Variablen werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test analysiert.

Analysen zeitabhängiger Variablen werden mithilfe des gepaarten t-Tests (oder des vorzeichenbehafteten Wilcoxon-Rangtests bei Nicht-Normalverteilung) ausgewertet, wenn ein Zeiteffekt erkannt wird, Cox-Regression und durch Kaplan-Meier-Kurve visualisiert.

Vergleiche zwischen und innerhalb der Gruppe werden mithilfe der Varianzanalyse (ANOVA) und Post-hoc-Analysen für kontinuierliche Variablen durchgeführt. Das multiple logistische Regressionsmodell wird verwendet, um unabhängige Risikofaktoren für postoperative Komplikationen zu identifizieren. Untergruppen von Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen, und Patienten, die sich einer perkutanen Herz-Kreislauf-Operation unterziehen, werden getrennt analysiert.

Die folgenden Untergruppenanalysen werden durchgeführt: Patienten mit vorheriger Verwendung von Kreislaufunterstützungsgeräten im Vergleich zu Patienten ohne vorherige Verwendung solcher Geräte, Patienten mit vorheriger Verwendung von vasoaktiven Arzneimitteln im Vergleich zu Patienten ohne präoperative Anwendung, Vergleich zwischen Arten von verwendeten kardioplegischen Lösungen, Vergleiche zwischen Arten von Kreislaufunterstützungsgeräten, Einfluss der CPB-Zeit auf Mortalität und postoperative Komplikationen, Einfluss der intraoperativen Anwendung von Etomidat. Alle dargestellten Signifikanzwahrscheinlichkeiten (p-Werte) sind zweiseitig. Die p-Werte gelten als statistisch signifikant, wenn sie kleiner als 0,05 sind oder Werte des 95 %-Konfidenzintervalls (KI) aufweisen, die die Zahl 1,0 nicht überschreiten. Die Bonferroni-Korrektur wird für mehrere Vergleiche in Post-hoc-Tests verwendet. Software R Version 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Österreich) und Programmiersprache Python (Version 3.10, python.org) werden zur Durchführung der Analysen verwendet.

UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE Die Studie birgt keine zusätzlichen Risiken gegenüber den erwarteten Risiken für Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen. Das einzige zu erwartende Risiko wäre ein Verstoß gegen die Vertraulichkeit der Daten, der wie im Punkt „Datenvertraulichkeit“ beschrieben gemindert wird. Unter unerwünschten Ereignissen versteht man ein unerwünschtes Erlebnis, das ein Patient während der Studie erleidet, unabhängig davon, ob es mit den vorgeschlagenen Interventionen zusammenhängt oder nicht. Alle unerwünschten Ereignisse müssen der Forschungsethikkommission gemeldet werden, die die Studie genehmigt hat. Es wird betont, dass die Sterblichkeit bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, ein in dieser Patientengruppe häufig auftretendes Ereignis ist und obwohl es sich um ein unerwünschtes Ereignis handelt, wird es nicht als unerwünschtes Ereignis definiert. Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ist jedes ungünstige medizinische Ereignis oder jede ungünstige Auswirkung, die dazu führt

• Lebensbedrohlich (während des Eintritts des Ereignisses).
• Erfordert einen Krankenhausaufenthalt oder verlängert die Aufenthaltsdauer bereits hospitalisierter Patienten.
• Erhebliche oder anhaltende körperliche Behinderung.
• Jedes neue Ereignis, das die Patientensicherheit beeinträchtigt, wie z. B. ein unerwartetes Ergebnis des Testmedikaments, mangelnde Wirksamkeit des Testmedikaments oder eine erhöhte Sicherheit, die bei einem anderen Medikament festgestellt wurde, das dem Studienmedikament ähnelt und kürzlich in Tierversuchen festgestellt wurde, usw.

REGULATORISCHER STATUS Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und in Übereinstimmung mit dem Gesetz über medizinische Forschung am Menschen durchgeführt.

GENEHMIGUNG VON ETHIK- UND REGULIERUNGSBEHÖRDEN Die Studie wird gemäß den nationalen und internationalen Richtlinien durchgeführt. Das Institutional Review Board des Hospital Israelita Albert Einstein hat diese Studie genehmigt (CAAE: 69330823.1.0000.0071). Die teilnehmenden Zentren beginnen mit der Studie erst, wenn sie die Genehmigung ihrer jeweiligen lokalen Institutional Review Boards erhalten haben. Die Notwendigkeit einer Einwilligung nach Aufklärung wird vom Institutional Review Board jedes teilnehmenden Zentrums festgelegt.

VERTRAULICHKEIT DER DATEN Der Patient und das Untersuchungszentrum werden durch die entsprechende Nummer auf dem elektronischen Datenerfassungsformular identifiziert. Die Forscher werden die aus der Krankenakte gewonnenen Daten vertraulich behandeln und in Schränken mit eingeschränktem Zugang aufbewahren. Die Anonymität aller Daten in Zwischen- und Abschlussberichten wird gewährleistet. Die Daten werden vertraulich behandelt und die Standorte sollten alle Daten für die Dauer der Studie und so lange, wie die örtlichen Vorschriften dies zulassen, aufbewahren. Nach Ablauf der festgelegten Zeit sollten die Daten verbrannt werden. Durch den Zugriff auf Patientendaten ist ein Verlust der Datenvertraulichkeit möglich. Die Mitarbeiter verpflichten sich jedoch, alle Sorgfalt auf die Vertraulichkeit der Daten zu verwenden.