Evaluación de pacientes sometidos a cirugía cardíaca e ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (BraSIS-2)

ANTECEDENTES Los resultados de los procedimientos en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular están significativamente influenciados por los factores de riesgo preoperatorios y el manejo perioperatorio adecuado. Por ello, es fundamental desarrollar herramientas y estrategias que proporcionen mejoras en la atención para minimizar las complicaciones.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA El objetivo es incluir consecutivamente a 500 pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La incidencia de muerte o complicaciones postoperatorias graves en cirugía cardiovascular durante los primeros 3 días postoperatorios o hasta el alta de la UCI es aproximadamente del 20%. Por tanto, con la inclusión de 500 pacientes, será posible crear un modelo de regresión robusto añadiendo 10 variables independientes.

OBJETIVO PRIMARIO Resultado compuesto por mortalidad o complicaciones posoperatorias graves dentro de los primeros 3 días posoperatorios o hasta el alta de la UCI, lo que ocurra primero. Las complicaciones postoperatorias graves son: accidente cerebrovascular, shock séptico, reintervención quirúrgica urgente o de emergencia no programada, complicaciones cardiovasculares, complicaciones hematológicas, complicaciones pulmonares y complicaciones renales.

Complicaciones cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, uso no planificado de dispositivo de asistencia circulatoria, paro cardíaco con retorno de la circulación espontánea, inestabilidad hemodinámica severa.

Complicación hematológica: sangrado severo. Complicaciones pulmonares: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con relación presión parcial de oxígeno (PaO2)/fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≤ 250 (refractaria a maniobras de rescate y ajuste ventilatorio que persiste por más de 1 hora), reintubación en un manera no planificada.

Complicaciones renales: Enfermedad renal: mejora de la puntuación de resultados globales (Kdigo) ≥ 2 o terapia de reemplazo renal.

La inestabilidad hemodinámica grave se definió como: uso de noradrenalina ≥0,1 mcg/kg/min durante más de 2 horas; o adrenalina ≥0,1 mcg/kg/min durante más de 2 horas; o combinación dosis independiente de norepinefrina y adrenalina durante más de 2 horas; o combinación dosis independiente de norepinefrina y vasopresina durante más de 2 horas. Es importante señalar que no existe consenso sobre la definición de inestabilidad hemodinámica severa en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La definición de inestabilidad hemodinámica grave se hizo después de una revisión de la literatura y una extensa discusión con el comité ejecutivo del ensayo BraSIS 2.

Se recomienda diagnosticar el infarto agudo de miocardio utilizando la clasificación universal de infarto tipo 5: elevación de troponina 10 veces el percentil 99.

El sangrado mayor se define como una caída ≥ 2 g/dl de hemoglobina o transfusión de 2 concentrados de glóbulos rojos sin aumento en el valor de hemoglobina o sangrado asociado con una caída en el valor de la presión arterial sistólica ≥ 10 milímetros de mercurio (mmHg) cuando el paciente asume el posición ortostática o una caída espontánea de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg o un aumento de la frecuencia cardíaca ≥ 20 latidos por minuto.

El diagnóstico de SDRA se realizó utilizando la definición de Berlín. Para diagnosticar el SDRA utilizando la definición de Berlín, la insuficiencia respiratoria no podía explicarse completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen. Para excluir la sobrecarga de volumen secundaria a insuficiencia cardíaca, se sugiere utilizar péptido natriurético tipo B (BNP) o propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) en combinación con ecocardiografía para evaluar la función cardíaca.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se recopilarán como parte de la atención clínica de rutina. Las características de los pacientes se compararán y describirán mediante métodos apropiados. Se utilizará el histograma y la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar el patrón de distribución de variables numéricas continuas. Las variables cualitativas se expresarán como proporciones, las variables cuantitativas se expresarán como media ± desviación estándar o como mediana y rango intercuartil cuando corresponda.

Las variables continuas se analizarán con la prueba t de Student, análisis de varianza, prueba U de Mann-Whitney, prueba de Kruskal-Wallis o prueba de Friedman, según corresponda. Las variables categóricas se analizarán con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.

Los análisis de las variables dependientes del tiempo se evaluarán mediante la prueba t pareada (o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon en caso de distribución no normal) si se detecta el efecto del tiempo, la regresión de Cox y se visualiza mediante la curva de Kaplan-Meier.

Las comparaciones entre y dentro del grupo se realizarán mediante análisis de varianza (ANOVA) y análisis post-hoc para variables continuas. Se utilizará el modelo de regresión logística múltiple para identificar factores de riesgo independientes de complicaciones posoperatorias. Se analizarán por separado los subgrupos de pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto y los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular percutánea.

Se realizarán los siguientes análisis de subgrupos: pacientes con uso previo de dispositivos de asistencia circulatoria en comparación con pacientes sin uso previo de dichos dispositivos, pacientes con uso previo de fármacos vasoactivos en comparación con pacientes sin uso preoperatorio, comparación entre tipos de soluciones cardiopléjicas utilizadas, comparaciones entre tipos de dispositivos de asistencia circulatoria, impacto del tiempo de CEC en la mortalidad y las complicaciones posoperatorias, impacto del uso intraoperatorio de etomidato. Todas las probabilidades de significancia (valores p) presentadas serán de dos colas. Los valores de p se considerarán estadísticamente significativos cuando sean inferiores a 0,05 o valores del intervalo de confianza (IC) del 95% que no crucen el número 1,0. La corrección de Bonferroni se utilizará para comparaciones múltiples en pruebas post hoc. Software R versión 4.0.0 (R Foundation for Statistical Computing, Austria) y lenguaje de programación Python (versión 3.10, python.org) se utilizará para realizar los análisis.

EVENTOS ADVERSOS El estudio no presenta riesgos adicionales a los esperados para pacientes sometidos a cirugía cardíaca. El único riesgo previsto sería una violación de la confidencialidad de los datos, que se mitigará como se describe en el elemento de confidencialidad de los datos. Los eventos adversos se definen como una experiencia no deseada sufrida por un paciente durante el estudio, relacionada o no con las intervenciones propuestas. Todos los eventos adversos deben informarse al comité de ética de la investigación que aprobó el ensayo. Se enfatiza que la mortalidad en un paciente sometido a cirugía cardíaca es un evento que se encuentra con frecuencia en esta población de pacientes y, aunque es un evento no deseado, no se definirá como un evento adverso. Un evento adverso grave es cualquier suceso o efecto médico desfavorable que resulte en

• Peligro para la vida (durante la ocurrencia del evento).
• Requiere hospitalización o prolonga la estancia de pacientes ya hospitalizados.
• Discapacidad física significativa o persistente.
• Cualquier evento nuevo que afecte la seguridad del paciente, como un resultado inesperado del fármaco de prueba, falta de eficacia del fármaco de prueba o mayor seguridad encontrada en otro fármaco similar al fármaco del estudio encontrado recientemente en estudios con animales, etc.

ESTADO REGULADOR El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y de acuerdo con la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos.

APROBACIÓN DE LAS AUTORIDADES ÉTICAS Y REGULADORAS El estudio se realizará de acuerdo con las directrices nacionales e internacionales. El Comité de Revisión Institucional del Hospital Israelita Albert Einstein ha aprobado este estudio (CAAE: 69330823.1.0000.0071). Los centros participantes no iniciarán el estudio hasta que hayan obtenido la aprobación de sus respectivas Juntas de Revisión Institucional locales. La necesidad de consentimiento informado la determina la Junta de Revisión Institucional de cada centro participante.

CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS El paciente y el centro investigador estarán identificados mediante el número correspondiente en el formulario electrónico de recogida de datos. Los investigadores mantendrán la confidencialidad de los datos obtenidos del historial médico y los almacenarán en gabinetes con acceso restringido. Se garantizará el anonimato de todos los datos en los informes intermedios y finales. Los datos se tratarán de forma confidencial y los sitios deben conservar todos los datos almacenados durante la duración del estudio y durante el tiempo que lo permitan las regulaciones locales. Después del tiempo designado, los datos deben ser incinerados. La pérdida de la confidencialidad de los datos es posible debido al acceso a los datos del paciente. Sin embargo, el personal se compromete a tomar todas las precauciones necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos.