Bedömning av patienter som genomgår hjärtkirurgi och inlagda på intensivvårdsavdelningen (BraSIS-2)

BAKGRUND Resultaten av procedurer hos patienter som genomgår kardiovaskulär kirurgi påverkas signifikant av preoperativa riskfaktorer och adekvat perioperativ hantering. Därför är det viktigt att utveckla verktyg och strategier som ger förbättringar i vården för att minimera komplikationer.

BERÄKNING AV PROVSTORLEK Målet är att i följd inkludera 500 patienter som genomgår hjärtkirurgi. Incidensen av dödsfall eller allvarliga postoperativa komplikationer vid kardiovaskulär kirurgi under de första 3 postoperativa dagarna eller fram till utskrivning från ICU är cirka 20 %. Därför, med inkludering av 500 patienter, kommer det att vara möjligt att skapa en robust regressionsmodell genom att lägga till 10 oberoende variabler.

PRIMÄRT MÅL Resultatet består av dödlighet eller allvarliga postoperativa komplikationer inom de första 3 postoperativa dagarna eller fram till ICU-utskrivning, beroende på vilket som inträffar först. Allvarliga postoperativa komplikationer är: stroke, septisk chock, oplanerad akut eller akut kirurgisk reoperation, kardiovaskulära komplikationer, hematologiska komplikationer, pulmonella komplikationer och njurkomplikationer.

Kardiovaskulära komplikationer: akut hjärtinfarkt, oplanerad användning av cirkulationshjälpmedel, hjärtstillestånd med återgång av spontan cirkulation, allvarlig hemodynamisk instabilitet.

Hematologisk komplikation: svår blödning. Lungkomplikationer: akut andnödsyndrom (ARDS) med partialtryck av syre (PaO2) / inandad syrefraktion (FiO2) förhållande ≤ 250 (refraktär mot räddningsmanövrar och ventilationsjustering som kvarstår i mer än 1 timme), återintubation i en oplanerat sätt.

Njurkomplikationer: Njursjukdom: Improving Global Outcomes (Kdigo) poäng ≥ 2 eller njurersättningsterapi.

Allvarlig hemodynamisk instabilitet definierades som: användning av noradrenalin ≥0,1 mcg/kg/min i mer än 2 timmar; eller adrenalin ≥0,1 mcg/kg/min i mer än 2 timmar; eller dosoberoende kombination av noradrenalin och adrenalin i mer än 2 timmar; eller dosoberoende kombination av noradrenalin och vasopressin i mer än 2 timmar. Det är viktigt att notera att det inte finns någon konsensus om definitionen av allvarlig hemodynamisk instabilitet under den postoperativa perioden för patienter som genomgår hjärtkirurgi. Definitionen av allvarlig hemodynamisk instabilitet gjordes efter litteraturgenomgång och omfattande diskussion med den verkställande kommittén för BraSIS 2-studien.

Akut hjärtinfarkt rekommenderas diagnos med den universella typ 5-infarktklassificeringen: troponinhöjning 10 gånger 99:e percentilen.

Större blödningar definieras som ett fall ≥ 2g/dl hemoglobin eller transfusion av 2 röda blodkroppskoncentrat utan en ökning av hemoglobinvärdet eller blödning i samband med ett fall i systoliskt blodtrycksvärde ≥10 millimeter kvicksilver (mmHg) när patienten antar ortostatisk position eller ett spontant fall i systoliskt blodtryck ≥ 20 mmHg eller en ökning av hjärtfrekvensen ≥ 20 slag per minut.

Diagnosen ARDS ställdes med hjälp av Berlin-definitionen. För att diagnostisera ARDS med hjälp av Berlin-definitionen kunde andningssvikten inte helt förklaras av hjärtsvikt eller volymöverbelastning. För att utesluta volymöverbelastning sekundärt till hjärtsvikt, föreslås att man använder B-typ natriuretisk peptid (BNP) eller N-terminal pro B-typ natriuretisk peptid (NT-proBNP) i kombination med ekokardiografi för att bedöma hjärtfunktionen.

STATISTISK ANALYS Data kommer att samlas in som en del av rutinmässig klinisk vård. Patientegenskaper kommer att jämföras och beskrivas med lämpliga metoder. Histogram och Kolmogorov-Smirnov-test kommer att användas för att utvärdera distributionsmönstret för kontinuerliga numeriska variabler. Kvalitativa variabler kommer att uttryckas som proportioner, kvantitativa variabler kommer att uttryckas som medelvärde ± standardavvikelse eller som median och interkvartilintervall när så är lämpligt.

Kontinuerliga variabler kommer att analyseras med Students t-test, variansanalys, Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis-test eller Friedman-test som är lämpligt. Kategoriska variabler kommer att analyseras med chi-kvadrattest eller Fishers exakta test som är lämpligt.

Analyser av tidsberoende variabler kommer att utvärderas med hjälp av det parade t-testet (eller Wilcoxon signed rank test i händelse av icke-normal fördelning) om tidseffekt detekteras, Cox-regression och visualiseras med Kaplan-Meier-kurvan.

Jämförelser mellan och inom gruppen kommer att utföras med hjälp av variansanalys (ANOVA) och post-hoc analyser för kontinuerliga variabler. Den multipellogistiska regressionsmodellen kommer att användas för att identifiera oberoende riskfaktorer för postoperativa komplikationer. Undergrupper av patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi och patienter som genomgår perkutan kardiovaskulär kirurgi kommer att analyseras separat.

Följande undergruppsanalyser kommer att utföras: patienter med tidigare användning av cirkulationshjälpmedel jämfört med patienter utan tidigare användning av sådana apparater, patienter med tidigare användning av vasoaktiva läkemedel jämfört med patienter utan preoperativ användning, jämförelse mellan typer av kardioplegilösningar som används, jämförelser mellan typer av cirkulationshjälpmedel, påverkan av CPB-tid på mortalitet och postoperativa komplikationer, påverkan av intraoperativ användning av etomidat. Alla signifikanssannolikheter (p-värden) som presenteras kommer att vara tvåsidiga. P-värdena kommer att anses vara statistiskt signifikanta när de är mindre än 0,05 eller 95 % konfidensintervall (CI) värden som inte korsar talet 1,0. Bonferroni-korrigering kommer att användas för flera jämförelser i post hoc-tester. R version 4.0.0 programvara (R Foundation for Statistical Computing, Österrike) och Python programmeringsspråk (version 3.10, python.org) kommer att användas för att utföra analyserna.

BIVERKNINGAR Studien medför inga ytterligare risker än de som förväntas för patienter som genomgår hjärtkirurgi. Den enda förväntade risken skulle vara ett brott mot datasekretessen, vilket kommer att minskas enligt beskrivningen i avsnittet om datasekretess. Biverkningar definieras som en oönskad upplevelse som en patient drabbas av under studien, oavsett om den är relaterad till de föreslagna interventionerna eller ej. Alla biverkningar måste rapporteras till den forskningsetiska kommitté som godkände prövningen. Det betonas att dödlighet hos en patient som genomgår hjärtkirurgi är en händelse som ofta uppstår i denna patientpopulation, och även om det är en oönskad händelse kommer den inte att definieras som en biverkning. En allvarlig biverkning är varje ogynnsam medicinsk händelse eller effekt som resulterar i

• Livshotande (under händelsen).
• Kräver sjukhusvistelse eller förlänger vistelsetiden för patienter som redan är inlagda.
• Betydande eller ihållande fysisk funktionsnedsättning.
• Varje ny händelse som påverkar patientsäkerheten, såsom ett oväntat resultat av testläkemedlet, bristande effekt av testläkemedlet eller ökad säkerhet som hittas i ett annat läkemedel som liknar studieläkemedlet som nyligen hittats i djurstudier, etc.

REGLERINGSSTATUS Studien kommer att genomföras i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och i enlighet med lagen om medicinsk forskning som involverar människor.

GODKÄNNANDE FRÅN ETISKA OCH REGLERANDE MYNDIGHETER Studien kommer att utföras enligt nationella och internationella riktlinjer. Institutional Review Board of Hospital Israelita Albert Einstein har godkänt denna studie (CAAE: 69330823.1.0000.0071). De deltagande centren kommer inte att initiera studien förrän de har erhållit godkännande från sina respektive lokala institutionella granskningsnämnder. Behovet av informerat samtycke bestäms av den institutionella granskningsnämnden för varje deltagande centrum.

KONFIDENTIALITET FÖR DATA Patienten och utredningscentrumet kommer att identifieras med motsvarande nummer på den elektroniska datainsamlingsblanketten. Forskare kommer att hålla uppgifterna från journalen konfidentiella och lagra dem i skåp med begränsad åtkomst. Anonymiteten för alla uppgifter i del- och slutrapporter kommer att säkerställas. Uppgifterna kommer att behandlas konfidentiellt och webbplatser bör lagra all data under studiens längd och så länge som lokala bestämmelser tillåter. Efter den angivna tiden bör data förbrännas. Förlust av datakonfidentialitet är möjlig på grund av åtkomst till patientdata. Personalen förbinder sig dock att vidta alla åtgärder för att säkerställa att uppgifterna är konfidentiella.