Kétorolac intraveineux vs. Morphine chez les enfants souffrant de douleurs abdominales aiguës (KETOAPP)

Contexte : L'appendicite, le diagnostic chirurgical le plus courant chez les enfants canadiens âgés de 6 à 17 ans, représente environ 8 000 admissions par année. Malgré la crise actuelle des opioïdes, les stupéfiants sur ordonnance restent un analgésique de base pour les enfants suspectés d’appendicite. Le kétorolac, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), qui présente un profil d'événements indésirables (EI) plus sûr que les opioïdes, est couramment utilisé dans les services d'urgence (SU) pour adultes ; cependant, l'utilisation chez les enfants est considérée comme hors AMM en raison du manque d'essais randomisés dans cette population de patients. Nous proposons un essai clinique multicentrique pour combler ce manque de connaissances, éclairé par l'essai pilote réussi de notre équipe.

Objectif spécifique 1 : Déterminer si l'administration intraveineuse (IV) de kétorolac n'est pas inférieure à la morphine IV pour réduire les scores moyens de douleur chez les enfants suspectés d'appendicite.

Hypothèse : le kétorolac IV ne sera pas inférieur à la morphine IV

Objectif spécifique 2 : Déterminer les différences entre les groupes en termes de taux d'EI. Hypothèse : le kétorolac IV sera associé à moins d'EI que la morphine IV.

Conception : Un essai randomisé en quadruple aveugle (participant, clinicien, évaluateur des résultats, enquêteur) en groupe parallèle, essai double factice dans 4 services d'urgence pédiatriques canadiens. Les patients éligibles seront âgés de 6 à 17 ans avec 5 jours de douleur modérée à sévère (vNRS ≥5) faisant l'objet d'une enquête pour suspicion d'appendicite, avec accès intraveineux (IV), seront randomisés soit :

1. Kétorolac IV 0,5 mg/kg jusqu'à 30 mg (intervention) + placebo de morphine IV (solution saline normale), ou
2. Morphine IV 0,1 mg/kg jusqu'à 5 mg (contrôle actif) + placebo IV kétorolac (solution saline normale).

Résultat principal : différence moyenne de douleur entre les groupes sur le vNRS 60 minutes après l'administration.

Résultat en matière de sécurité : proportion d'enfants présentant des EI liés à l'administration du médicament à l'étude.

Résultats secondaires : différences entre les groupes : (1) soulagement de la douleur tel que mesuré sur vNRS à 30, 90 et 120 minutes et à 6-8 heures ; (2) proportion qui obtient une réduction du score de douleur vNRS (différence minimale importante) de 2 points à 60 et 120 minutes ; (3) proportion de patients qui modifient leur catégorie de douleur de base (vNRS : légère 0-3, modérée 4-6, sévère ≥7) à chaque instant ; (4) le temps nécessaire à une analgésie efficace, mesuré par le moment où un vNRS <3 est atteint (5) la proportion de patients nécessitant une analgésie supplémentaire ; (6) le nombre total d'opioïdes administrés (c'est-à-dire l'équivalent de morphine en mg/kg dans les 8 heures suivant le traitement) ; (7) fréquence de types spécifiques d’EI (par exemple, étourdissements) ; (8) fréquence du diagnostic tardif de l'appendicite ; et (9) score de sédation de Ramsay à 30, 60, 90 et 120 minutes.

Taille de l'échantillon : Avec une marge de non-infériorité de 1,0 (50 % de la différence minimale importante), 600 participants donneraient une puissance de 0,9 (1- β) pour établir la non-infériorité du kétorolac par rapport à la morphine (niveau de signification α = 0,05 ).