Ketorolaco intravenoso vs. Morfina en niños con dolor abdominal agudo (KETOAPP)

Antecedentes: la apendicitis, el diagnóstico quirúrgico más común en niños canadienses de 6 a 17 años, representa aproximadamente 8000 admisiones al año. A pesar de la actual crisis de opioides, los narcóticos recetados siguen siendo un analgésico fundamental para los niños con sospecha de apendicitis. El ketorolaco, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), que tiene un perfil de eventos adversos (EA) más seguro que los opioides, se usa comúnmente en los departamentos de emergencia (SU) para adultos; sin embargo, el uso en niños se considera no autorizado debido a la falta de ensayos aleatorios en esta población de pacientes. Proponemos un ensayo clínico multicéntrico para abordar esta brecha de conocimiento, basado en el exitoso ensayo piloto de nuestro equipo.

Objetivo específico 1: determinar si la administración de ketorolaco intravenoso (IV) no es inferior a la morfina intravenosa para reducir las puntuaciones medias de dolor en niños con sospecha de apendicitis.

Hipótesis: el ketorolaco intravenoso no será inferior a la morfina intravenosa

Objetivo específico 2: Determinar las diferencias entre grupos en las tasas de EA. Hipótesis: el ketorolaco intravenoso se asociará con menos efectos adversos que la morfina intravenosa.

Diseño: Un ensayo aleatorio, cuádruple ciego (participante, médico, evaluador de resultados, investigador) de grupos paralelos y doble simulación en 4 SU pediátricos canadienses. Los pacientes elegibles tendrán entre 6 y 17 años con 5 días de dolor moderado a intenso (vNRS ≥5) que se están investigando por sospecha de apendicitis, con acceso intravenoso (IV), y serán asignados al azar a:

1. Ketorolaco IV 0,5 mg/kg hasta 30 mg (intervención) + placebo de morfina IV (solución salina normal), o
2. Morfina IV 0,1 mg/kg hasta 5 mg (control activo) + placebo de ketorolaco IV (solución salina normal).

Resultado primario: diferencia de medias entre grupos en el dolor en la vNRS a los 60 minutos después de la administración.

Resultado de seguridad: proporción de niños que experimentan EA relacionados con la administración del fármaco del estudio.

Medidas de resultado secundarias: Diferencias entre grupos: (1) alivio del dolor medido en vNRS a los 30, 90 y 120 minutos y a las 6-8 horas; (2) proporción que logra una reducción de la puntuación de dolor vNRS (diferencia mínima importante) de 2 puntos a los 60 y 120 minutos; (3) proporción de pacientes que cambian su categoría de dolor inicial (vNRS: leve 0-3, moderado 4-6, severo ≥7) en cada momento; (4) tiempo hasta la analgesia eficaz, medido por el momento en que se alcanza una vNRS <3 (5) proporción de pacientes que requieren analgesia adicional; (6) opioides totales administrados (es decir, mg/kg de equivalente de morfina dentro de las 8 horas posteriores al tratamiento); (7) frecuencia de tipos específicos de EA (p. ej., mareos); (8) frecuencia del diagnóstico tardío de apendicitis; y (9) Puntuación de sedación de Ramsay a los 30, 60, 90 y 120 minutos.

Tamaño de la muestra: Con un margen de no inferioridad de 1,0 (50 % de la diferencia mínima importante), 600 participantes darían un poder de 0,9 (1- β) para establecer la no inferioridad de ketorolaco frente a morfina (nivel de significancia α = 0,05 ).