Protéinurie chez les patients transplantés rénaux traités par dapagliflozine (DAPAGREFFE)

Ces dernières années ont vu l’émergence des inhibiteurs du SGLT2, également appelés gliflozines, qui représentent une véritable innovation thérapeutique dans la prise en charge du diabète de type 2, de l’insuffisance cardiaque et des maladies rénales chroniques.

La prévalence des maladies rénales chroniques est en augmentation constante et représente un défi majeur de santé publique. L'hypertension et la protéinurie sont deux facteurs fortement associés à la progression de l'insuffisance rénale chronique (IRC) et au risque élevé de complications cardiovasculaires. Parvenir à contrôler la pression artérielle et réduire la protéinurie est donc un objectif majeur dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique. Jusqu'à récemment, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone constituaient la seule classe thérapeutique connue pour avoir à la fois une action antiprotéinurique et antihypertensive, réduisant ainsi le risque d'évolution vers une insuffisance rénale terminale.

Plusieurs grandes études internationales, étudiant initialement l’efficacité des inhibiteurs du SGLT2 comme traitement antidiabétique, ont rapporté que cette nouvelle classe thérapeutique réduisait le risque de complications cardiovasculaires et d’insuffisance rénale terminale. Cet effet néphroprotecteur et cardioprotecteur était indépendant de l’effet antidiabétique du médicament. L'effet néphroprotecteur s'explique notamment par une diminution de la protéinurie via une réduction de l'hyperfiltration glomérulaire, et une réduction de la pression intraglomérulaire via une vasoconstriction de l'artère afférente en réponse au blocage de la réabsorption du glucose et du sodium dans le tubule contourné proximal.

Une étude internationale (étude DAPA-CKD) a été spécifiquement conçue pour étudier l'effet néphroprotecteur de la dapagliflozine chez les patients atteints d'IRC protéinurique diabétiques et non diabétiques. Cette étude, qui a inclus 4 300 patients avec une FFR comprise entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2 et un rapport albuminurie/créatinurie compris entre 200 et 5 000 mg/g, a confirmé une réduction significative de la protéinurie, un risque moindre d'évolution vers une MRC terminale et un taux de mortalité plus faible chez les patients traités par dapagliflozine par rapport à ceux ayant reçu un placebo. Suite à cette étude, la Dapagliflozine a obtenu une AMM en France en octobre 2021 pour tout patient atteint d'insuffisance rénale chronique, chez les patients présentant une FFR comprise entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2 et un rapport albuminurie/créatinurie compris entre 200 et 5 000 mg/g malgré le traitement. avec ACEI/ARII pendant au moins 4 semaines. La transplantation rénale n'est pas une contre-indication à l'utilisation de la dapagliflozine, c'est pourquoi les patients transplantés rénaux répondant à ces mêmes critères peuvent recevoir la dapagliflozine comme traitement néphroprotecteur. Cependant, peu de données sont actuellement disponibles sur l'évolution de la protéinurie et du DFG dans cette population.

Après une transplantation rénale, la protéinurie est également un facteur majeur associé à une altération de la fonction du greffon et au risque cardiovasculaire. Cependant, les patients transplantés présentent des caractéristiques spécifiques par rapport aux patients atteints d’IRC non greffés : par définition, ils ont un seul rein fonctionnel et reçoivent des traitements immunosuppresseurs modifiant l’hémodynamique rénale, dont des inhibiteurs de la calcineurine, médicaments qui ont également un effet vasoconstricteur. De plus, une augmentation modérée du risque d'infection des voies urinaires et d'infection mycosique génitale a été rapportée avec l'utilisation de gliflozines, nécessitant une surveillance attentive de l'incidence de ces effets secondaires dans cette population.

Les enquêteurs ont progressivement introduit l'utilisation de la dapagliflozine comme traitement néphroprotecteur chez les patients transplantés répondant aux critères de l'AMM (insuffisance rénale chronique avec DFG entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2, rapport albuminurie/créatinurie 200-5 000 mg/g malgré un traitement par inhibiteurs de l'ECA). et ARA pendant au moins 4 semaines) au sein du service de néphrologie du CHU de Montpellier pendant plusieurs mois. À ce jour, plus de 30 patients transplantés ont été traités par dapagliflozine (dont 12 patients traités disposent de données exploitables et pourraient être inclus rétrospectivement dans cette étude). Lors de cette expérience récente, un très bon profil d’innocuité a été observé et aucune interaction médicamenteuse n’a été identifiée. Même si une diminution de la protéinurie précoce a été observée, le suivi de ces patients n'est pas encore suffisamment long pour réaliser une analyse préliminaire.

Les enquêteurs ont l'intention de mener une étude observationnelle dont l'objectif principal est d'étudier l'évolution de la protéinurie chez les patients transplantés rénaux traités par dapagliflozine selon les critères de l'AMM. Les objectifs secondaires de l'étude sont d'étudier d'autres bénéfices attendus, y compris les effets sur la fonction rénale et les effets métaboliques, ainsi que les effets secondaires potentiels de ce traitement dans cette population.