Białkomocz u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych dapagliflozyną (DAPAGREFFE)

W ostatnich latach pojawiły się inhibitory SGLT2, znane również jako gliflozyny, które stanowią prawdziwą innowację terapeutyczną w leczeniu cukrzycy typu 2, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek.

Częstość występowania przewlekłej choroby nerek stale rośnie i stanowi główne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Nadciśnienie i białkomocz to dwa czynniki silnie powiązane z postępem przewlekłej choroby nerek (CKD) i wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego osiągnięcie kontroli ciśnienia krwi i zmniejszenie białkomoczu jest głównym celem leczenia przewlekłej niewydolności nerek. Do niedawna inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron były jedyną klasą terapeutyczną, o której wiadomo, że ma działanie zarówno przeciwbiałkowe, jak i przeciwnadciśnieniowe, zmniejszając ryzyko progresji do schyłkowej niewydolności nerek.

W kilku dużych badaniach międzynarodowych, początkowo oceniających skuteczność inhibitorów SGLT2 w leczeniu przeciwcukrzycowym, stwierdzono, że ta nowa klasa terapeutyczna zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i schyłkowej niewydolności nerek. To działanie nefroprotekcyjne i kardioprotekcyjne było niezależne od przeciwcukrzycowego działania leku. Działanie nefroprotekcyjne można wytłumaczyć w szczególności zmniejszeniem białkomoczu poprzez zmniejszenie nadmiernej filtracji kłębuszkowej i zmniejszeniem ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego poprzez zwężenie naczyń tętnicy doprowadzającej w odpowiedzi na blokadę wchłaniania zwrotnego glukozy i sodu w kanaliku proksymalnym.

Międzynarodowe badanie (badanie DAPA-CKD) zaprojektowano specjalnie w celu zbadania nefroprotekcyjnego działania dapagliflozyny zarówno u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z cukrzycą, jak i bez cukrzycy, z białkomoczem. Badanie to, w którym wzięło udział 4300 pacjentów z FFR od 25 do 75 ml/min/1,73 m2 i stosunkiem albuminurii do kreatynurii od 200 do 5000 mg/g, potwierdziło istotne zmniejszenie białkomoczu, mniejsze ryzyko progresji do schyłkowego stadium PChN oraz mniejszą śmiertelność u pacjentów leczonych dapagliflozyną w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. W wyniku tego badania w październiku 2021 r. wydano pozwolenie na dopuszczenie dapagliflozyny do obrotu we Francji u każdego pacjenta z przewlekłą chorobą nerek, u pacjentów z FFR pomiędzy 25 a 75 ml/min/1,73 m2 i stosunkiem albuminurii do kreatynurii pomiędzy 200 a 5000 mg/g pomimo leczenia z ACEI/ARII przez co najmniej 4 tygodnie. Przeszczep nerki nie jest przeciwwskazaniem do stosowania dapagliflozyny, dlatego pacjenci po przeszczepieniu nerki spełniający te same kryteria mogą otrzymywać dapagliflozynę w ramach leczenia nefroprotekcyjnego. Jednakże obecnie dostępnych jest niewiele danych na temat ewolucji białkomoczu i GFR w tej populacji.

Po przeszczepieniu nerki białkomocz jest również głównym czynnikiem związanym z upośledzeniem funkcji przeszczepu i ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednakże pacjenci po przeszczepach mają specyficzne cechy w porównaniu z pacjentami z przewlekłą chorobą nerek bez przeszczepu: z definicji mają jedną nerkę czynną i otrzymują leki immunosupresyjne modyfikujące hemodynamikę nerek, w tym inhibitory kalcyneuryny, leki, które również mają działanie zwężające naczynia. Ponadto podczas stosowania gliflozyny zgłaszano umiarkowane zwiększenie ryzyka infekcji dróg moczowych i infekcji grzybiczych narządów płciowych, co wymaga dokładnego monitorowania częstości występowania tych działań niepożądanych w tej populacji.

Badacze stopniowo wprowadzali stosowanie dapagliflozyny jako leku nefroprotekcyjnego u pacjentów po przeszczepach spełniających kryteria AMM (przewlekła niewydolność nerek z GFR w zakresie 25–75 ml/min/1,73 m2, stosunek albuminuria/kreatynuria 200–5000 mg/g pomimo leczenia inhibitorami ACE i ARB przez co najmniej 4 tygodnie) na oddziale nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego w Montpellier przez kilka miesięcy. Do chwili obecnej dapagliflozyną leczono ponad 30 pacjentów po przeszczepach (z których 12 leczonych pacjentów ma użyteczne dane i mogą zostać retrospektywnie włączeni do tego badania). W wyniku tego niedawnego doświadczenia zaobserwowano bardzo dobry profil bezpieczeństwa i nie stwierdzono żadnych interakcji lekowych. Chociaż zaobserwowano zmniejszenie wczesnego białkomoczu, okres obserwacji tych pacjentów nie jest jeszcze wystarczająco długi, aby przeprowadzić wstępną analizę.

Badacze zamierzają przeprowadzić badanie obserwacyjne, którego głównym celem będzie zbadanie ewolucji białkomoczu u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych dapagliflozyną zgodnie z kryteriami AMM. Drugorzędnymi celami badania jest zbadanie innych oczekiwanych korzyści, w tym wpływu na czynność nerek i skutki metaboliczne, a także potencjalnych skutków ubocznych tego leczenia w tej populacji.