Proteinuria en pacientes con trasplante renal tratados con dapagliflozina (DAPAGREFFE)

En los últimos años han aparecido los inhibidores de SGLT2, también conocidos como gliflozinas, que representan una auténtica innovación terapéutica en el tratamiento de la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica.

La prevalencia de la enfermedad renal crónica está aumentando constantemente y representa un importante desafío de salud pública. La hipertensión y la proteinuria son dos factores fuertemente asociados con la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y el alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, lograr el control de la presión arterial y reducir la proteinuria es un objetivo importante en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Hasta hace poco, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona eran la única clase terapéutica conocida que tenía acción antiproteinúrica y antihipertensiva, reduciendo el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal.

Varios grandes estudios internacionales, que inicialmente investigaron la eficacia de los inhibidores de SGLT2 como terapia antidiabética, informaron que esta nueva clase terapéutica reducía el riesgo de complicaciones cardiovasculares y enfermedad renal terminal. Este efecto nefroprotector y cardioprotector fue independiente del efecto antidiabético del fármaco. El efecto nefroprotector se explica en particular por una disminución de la proteinuria a través de una reducción de la hiperfiltración glomerular y una reducción de la presión intraglomerular a través de la vasoconstricción de la arteria aferente en respuesta al bloqueo de la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo contorneado proximal.

Se diseñó específicamente un estudio internacional (estudio DAPA-CKD) para investigar el efecto nefroprotector de dapagliflozina en pacientes con ERC proteinúrico, tanto diabéticos como no diabéticos. Este estudio, que incluyó a 4.300 pacientes con FFR entre 25 y 75 ml/min/1,73 m2 y un cociente albuminuria/creatinuria entre 200 y 5.000 mg/g, confirmó una reducción significativa de la proteinuria, un menor riesgo de progresión a ERC terminal y una tasa de mortalidad más baja en pacientes tratados con dapagliflozina en comparación con aquellos que recibieron placebo. Tras este estudio, se concedió la autorización de comercialización de dapagliflozina en Francia en octubre de 2021 para cualquier paciente con enfermedad renal crónica, en pacientes con una FFR entre 25 y 75 ml/min/1,73 m2 y una relación albuminuria/creatinuria entre 200 y 5.000 mg/g a pesar del tratamiento. con IECA/ARII durante al menos 4 semanas. El trasplante renal no es una contraindicación para el uso de dapagliflozina, por lo que los pacientes con trasplante renal que cumplan estos mismos criterios pueden recibir dapagliflozina como terapia nefroprotectora. Sin embargo, actualmente se dispone de pocos datos sobre la evolución de la proteinuria y el FG en esta población.

Después del trasplante renal, la proteinuria también es un factor importante asociado con la función deteriorada del injerto y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, los pacientes trasplantados tienen características específicas respecto a los pacientes con ERC no trasplantados: por definición, tienen un único riñón funcional y reciben tratamientos inmunosupresores que modifican la hemodinámica renal, incluidos inhibidores de la calcineurina, fármacos que también tienen efecto vasoconstrictor. Además, se ha informado un aumento moderado en el riesgo de infección del tracto urinario e infección micótica genital con el uso de gliflozinas, lo que requiere un seguimiento cuidadoso de la incidencia de estos efectos secundarios en esta población.

Los investigadores han ido introduciendo progresivamente el uso de dapagliflozina como tratamiento nefroprotector en pacientes trasplantados que cumplen criterios de AMM (insuficiencia renal crónica con TFG entre 25-75 ml/min/1,73 m2, ratio albuminuria/creatinuria 200-5000 mg/g a pesar del tratamiento con inhibidores de la ECA y BRA durante al menos 4 semanas) en el departamento de nefrología del Hospital Universitario de Montpellier durante varios meses. Hasta la fecha, más de 30 pacientes trasplantados han sido tratados con dapagliflozina (de los cuales 12 pacientes tratados tienen datos utilizables y pueden incluirse retrospectivamente en este estudio). En esta experiencia reciente, se observó un muy buen perfil de seguridad y no se identificaron interacciones medicamentosas. Aunque se observó una reducción de la proteinuria temprana, el seguimiento de estos pacientes aún no es lo suficientemente largo como para realizar un análisis preliminar.

Los investigadores pretenden realizar un estudio observacional con el objetivo principal de estudiar la evolución de la proteinuria en pacientes trasplantados de riñón tratados con dapagliflozina según criterios AMM. Los objetivos secundarios del estudio son investigar otros beneficios esperados, incluidos los efectos sobre la función renal y los efectos metabólicos, así como los posibles efectos secundarios de este tratamiento en esta población.