Comparaison des deux types d'efficacité de la gestion de l'hémostase : prise en charge guidée par thromboélastométrie (Rotem) et méthode conventionnelle chez les patients atteints de chirurgie cardiaque congénitale nouveau-née (hemostasis)

Soixante patients nouveau-nés consécutifs ayant subi une chirurgie cardiaque pédiatrique d’avril 2022 à octobre 2023 au Basaksehir Cam et à l’hôpital municipal de Sakura) ont été inclus dans cette étude. Les données de quatre-vingt-six patients ayant reçu des transfusions guidées ROTEM après le 15 août 2022 ont été collectées. Seize premiers patients ont reçu un cryoprécipité au milieu de la procédure d'ultrafiltration modifiée (MUF) selon l'approche conventionnelle précédente, et donc ces patients ont été exclus. Et dix patients ont été exclus faute d’informations. Trente patients ayant reçu des transfusions guidées ROTEM par rapport aux trente patients précédents ayant reçu des transfusions de manière conventionnelle. Il n’y a pas eu de randomisation et des techniques d’anesthésie et chirurgicales standardisées ont été utilisées.

Induction de l'anesthésie réalisée avec du midazolam, de la kétamine, du fentanyl et du bromure de rocuronium ; et une perfusion d'antifibrinolytique (acide tranexamique) a été utilisée pendant l'opération jusqu'à la fermeture de la peau. L'anesthésie et l'anesthésie par pontage cardio-pulmonaire (CPB) ont été maintenues avec du rémifentanil, du midazolam, de la kétamine et du rocuronium, et du sévoflurane - pas pendant le pontage. Des circuits de dérivation adaptés à la taille et des oxygénateurs à membrane (oxygénateurs FX05) ont été utilisés. Le volume total d'amorçage pour le circuit de dérivation était de 250 à 400 ml, composé de globules rouges (RBC), de plasma frais congelé (FFP), de solution Isolyte-S, de mannitol, de bicarbonate de sodium, d'acide tranexamique, de prednisol et d'antibiotique. L'anticoagulation pendant la CPB a été gérée avec 350 U/kg d'héparine non fractionnée (Novo-Heparin) et des bolus supplémentaires de 50 U/kg, si nécessaire, pour maintenir un temps de coagulation activé (ACT) d'au moins 450 s. L'anticoagulation par l'héparine a été neutralisée par 3,5 mg/kg de protamine.

Des concentrés de globules rouges ont été transfusés pour maintenir l'hématocrite entre 28 et 32 % pendant le pontage cardio-pulmonaire (CPB). Le pontage a été réalisé sous hypothermie légère (température centrale 32 °C) et modérée (température centrale 28 °C). La protection myocardique a été obtenue avec une cardioplégie sanguine intermittente froide (20 ml/kg), préparée pendant la CPB en ajoutant une solution tamponnée del nido (Plasma-Lyte A) dans un rapport de 1 : 4 au sang total obtenu à partir de la ligne artérielle. La solution de cardioplégie a été conservée à 6°C avant la perfusion. Des échantillons de sang pour l'analyse ROTEM ont été prélevés juste avant le sevrage du CPB, lorsque la température centrale des patients était de 36 à 37 °C. La MUF a été réalisée après le sevrage du CPB et 5 à 10 minutes avant l'administration de protamine, avec un hématocrite cible de 35 à 40 %. Après antagonisation de l'héparine, les transfusions de globules rouges ont été appliquées avec un hématocrite cible de 35 à 40 % pour les patients non cyanotiques et de 40 à 45 % pour les patients cyanotiques.

Nous avons collecté des données sur les caractéristiques suivantes du sujet : taille (cm) ; poids (kg); âge (jours); genre; présence de cyanose; présence d'un trouble génétique; Note d'Aristote (1,5-25) ; durée de l'intervention chirurgicale (min) ; Temps CPB (min); temps de clampage croisé aortique (min) ; la température centrale la plus basse pendant le CPB ; quantité totale de produits sanguins transfusés après CPB en peropératoire (ml/kg), y compris les concentrés de globules rouges, les FFP, les concentrés plaquettaires, le cryoprécipité et les concentrés de fibrinogène ; quantité totale de produits sanguins transfusés après l'opération jusqu'à 24 h après l'admission à l'unité de soins intensifs cardiaques pédiatriques (USPC) (ml/kg) ; quantité totale de drainage thoracique après l'opération jusqu'à 24 h après l'admission à l'USPI (ml/kg) ; Survie à 28 jours ; application d'oxygénateur à membrane extracorporelle (ECMO); et nécessité d'une dialyse péritonéale.

Chez tous les patients, des échantillons de sang de routine pour l'hémoglobine (Hb), l'hématocrite (Hct), le temps de prothrombine (PT), le rapport international normalisé (INR), le temps de céphaline activée (aPTT), la numération plaquettaire ; des tests de fonction rénale à l'urée et à la créatinine ont été effectués en préopératoire. L'Hb, l'Hct, le PT, l'INR, l'aPTT, la numération plaquettaire, l'urée et la créatinine ont également été analysés le premier matin postopératoire.

Nous avons réalisé une thromboélastométrie en salle d'opération (RO) à l'aide du dispositif ROTEM. Quatre tests EXTEM, INTEM, FIBTEM et HEPTEM ont été testés sur du sang total citraté. Les patients étant toujours sous héparine au moment du prélèvement, nous avons procédé à des ajustements transfusionnels en fonction des résultats des tests EXTEM et FIBTEM. Puisque nous avons obtenu les résultats EXTEM, FIBTEM A5 dès que l'antagonisation de l'héparine était terminée, nous avons transfusé les produits sanguins en fonction des résultats. Nous avons également collecté ces données.

Le critère de jugement principal était la proportion de transfusions périopératoires (peropératoires et en PCICU) dans le groupe ROTEM et dans le groupe conventionnel. Les résultats secondaires sont un drainage thoracique postopératoire jusqu'à 24 heures ; nécessité d'une dialyse péritonéale. Les autres analyses ont essentiellement un objectif descriptif.