Confronto tra i due tipi di efficacia della gestione dell'emostasi: gestione guidata della tromboelastometria (Rotem) e metodo convenzionale nei pazienti neonatali sottoposti a cardiochirurgia congenita (hemostasis)

In questo studio sono stati inclusi sessanta pazienti neonati consecutivi sottoposti a chirurgia cardiaca pediatrica da aprile 2022 a ottobre 2023 presso Basaksehir Cam e Sakura City Hospital. Sono stati raccolti i dati di ottantasei pazienti che hanno ricevuto trasfusioni guidate ROTEM dopo il 15 agosto 2022. Ai primi sedici pazienti è stato somministrato crioprecipitato nel mezzo della procedura di ultrafiltrazione modificata (MUF) secondo il precedente approccio convenzionale, e quindi questi pazienti sono stati esclusi. E dieci pazienti sono stati esclusi per mancanza di informazioni. Trenta pazienti che hanno ricevuto trasfusioni guidate ROTEM rispetto ai precedenti trenta pazienti che avevano ricevuto trasfusioni convenzionalmente. Non è stata effettuata alcuna randomizzazione e sono state utilizzate tecniche anestetiche e chirurgiche standardizzate.

Induzione dell'anestesia condotta con midazolam, ketamina, fentanil e rocuronio bromuro; e l'infusione di antifibrinolitico (acido tranexamico) è stata utilizzata durante l'intervento fino alla chiusura della pelle. L'anestesia e l'anestesia del bypass cardiopolmonare (CPB) sono state mantenute con remifentanil, midazolam, ketamina e rocuronio e sevoflurano, non durante il bypass. Sono stati utilizzati circuiti di bypass adattati alle dimensioni e ossigenatori a membrana (ossigenatori FX05). Il volume di priming totale per il circuito di bypass era di 250 - 400 ml, costituito da globuli rossi (RBC), plasma fresco congelato (FFP), soluzione Isolyte-S, mannitolo, bicarbonato di sodio, acido tranexamico, prednisolo e antibiotico. L'anticoagulazione durante il CPB è stata gestita con 350 U/kg di eparina non frazionata (Novo-eparina) e boli aggiuntivi di 50 U/kg, secondo necessità, per mantenere un tempo di coagulazione attivato (ACT) di almeno 450 s. L'anticoagulazione dell'eparina è stata antagonizzata con 3,5 mg/kg di protamina.

Concentrati di globuli rossi sono stati trasfusi per mantenere l'ematocrito al 28-32% durante il bypass cardiopolmonare (CPB). Il bypass è stato condotto in ipotermia lieve (temperatura interna 32°C) e moderata (temperatura interna 28°C). La protezione del miocardio è stata ottenuta con cardioplegia a sangue freddo intermittente (20 ml/kg), preparata durante il CPB aggiungendo una soluzione tamponata del nido (Plasma-Lyte A) nel rapporto 1:4 al sangue intero ottenuto dalla linea arteriosa. La soluzione per cardioplegia è stata mantenuta a 6°C prima dell'infusione. I campioni di sangue per l'esecuzione dell'analisi ROTEM sono stati prelevati appena prima dello svezzamento del CPB, quando la temperatura interna dei pazienti era di 36-37 °C. La MUF è stata eseguita dopo lo svezzamento dal CPB e 5-10 minuti prima della somministrazione di protamina, con un ematocrito target del 35-40%. Dopo l'antagonizzazione dell'eparina, le trasfusioni di globuli rossi venivano effettuate con un ematocrito target del 35-40% per i pazienti non cianotici e del 40-45% per i pazienti cianotici.

Abbiamo raccolto dati sulle seguenti caratteristiche del soggetto: altezza (cm); Peso (kg); età (giorni); genere; presenza di cianosi; presenza di qualsiasi malattia genetica; Punteggio di Aristotele (1,5-25); durata dell'intervento chirurgico (min); Tempo CPB (minuto); tempo di clampaggio incrociato aortico (min); la temperatura interna più bassa durante il CPB; quantità totale di prodotti sanguigni trasfusi dopo CPB intraoperatoriamente (ml/kg), inclusi concentrati di globuli rossi, PFC, concentrati piastrinici, crioprecipitato e concentrati di fibrinogeno; quantità totale di prodotti sanguigni trasfusi dopo l'intervento fino a 24 ore dopo il ricovero nell'Unità di Terapia Intensiva Cardiaca Pediatrica (PCICU) (ml/kg); quantità totale di drenaggio del tubo toracico dopo l'intervento fino a 24 ore dopo il ricovero in PCICU (ml/kg); Sopravvivenza a 28 giorni; applicazione di ossigenatore a membrana extracorporea (ECMO); e necessità di dialisi peritoneale.

In tutti i pazienti, prelievi di sangue di routine per emoglobina (Hb), ematocrito (Hct), tempo di protrombina (PT), rapporto internazionale normalizzato (INR), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), conta piastrinica; i test di funzionalità renale, l'urea e la creatinina sono stati raccolti prima dell'intervento. Nella prima mattinata postoperatoria sono stati analizzati anche Hb, Hct, PT, INR, aPTT, conta piastrinica, urea e creatinina.

Abbiamo condotto la tromboelastometria in sala operatoria (OR) utilizzando il dispositivo ROTEM. Quattro test: EXTEM, INTEM, FIBTEM e HEPTEM sono stati testati nel sangue intero citrato. Poiché i pazienti erano ancora sotto effetto di eparina al momento del prelievo dei campioni, abbiamo apportato aggiustamenti alla trasfusione in base ai risultati dei test EXTEM e FIBTEM. Poiché abbiamo ottenuto i risultati EXTEM, FIBTEM A5, non appena l'antagonizzazione dell'eparina è stata completata, abbiamo trasfuso i campioni di sangue in base ai risultati. Abbiamo raccolto anche questi dati.

L'outcome primario era la percentuale di trasfusioni perioperatorie (intraoperatorie e nel PCICU) nel gruppo ROTEM e nel gruppo convenzionale. Gli esiti secondari sono il drenaggio del tubo toracico postoperatorio fino a 24 ore; necessità di dialisi peritoneale. Le altre analisi hanno prevalentemente uno scopo descrittivo.