Comparación de la eficacia del manejo de la hemostasia: manejo guiado por tromboelastometría (Rotem) y método convencional en pacientes recién nacidos con cirugía cardíaca congénita (hemostasis)

En este estudio se incluyeron sesenta pacientes recién nacidos consecutivos que se sometieron a cirugía cardíaca pediátrica desde abril de 2022 hasta octubre de 2023 en Basaksehir Cam y Sakura City Hospital. Se recopilaron datos de ochenta y seis pacientes que recibieron transfusiones guiadas por ROTEM después del 15 de agosto de 2022. Los primeros dieciséis pacientes recibieron crioprecipitado en medio del procedimiento de ultrafiltración modificada (MUF) según el enfoque convencional anterior, por lo que estos pacientes fueron excluidos. Y diez pacientes fueron excluidos por falta de información. Treinta pacientes que recibieron transfusiones guiadas por ROTEM en comparación con los treinta pacientes anteriores que recibieron transfusiones de forma convencional. No hubo aleatorización y se utilizaron anestesia y técnicas quirúrgicas estandarizadas.

Inducción de la anestesia realizada con midazolam, ketamina, fentanilo y bromuro de rocuronio; y se utilizó una infusión de antifibrinolítico (ácido tranexámico) durante la operación hasta el cierre de la piel. La anestesia y la circulación extracorpórea (CEC) se mantuvieron con remifentanilo, midazolam, ketamina y rocuronio y sevoflurano, no durante la derivación. Se utilizaron circuitos de bypass de tamaño adaptado y oxigenadores de membrana (oxigenadores FX05). El volumen total de cebado para el circuito de derivación fue de 250 a 400 ml y consistió en glóbulos rojos (RBC), plasma fresco congelado (FFP), solución Isolyte-S, manitol, bicarbonato de sodio, ácido tranexámico, prednisol y antibiótico. La anticoagulación durante la CEC se manejó con 350 U/kg de heparina no fraccionada (Novo-Heparin) y bolos adicionales de 50 U/kg, según fuera necesario, para mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) de al menos 450 s. La anticoagulación con heparina se antagonizó con 3,5 mg/kg de protamina.

Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos para mantener el hematocrito entre el 28 y el 32% durante la circulación extracorpórea (CEC). La derivación se realizó bajo hipotermia leve (temperatura central 32 °C) y moderada (temperatura central 28 °C). La protección del miocardio se logró con cardioplejía de sangre fría intermitente (20 ml/kg), que se preparó durante la CEC añadiendo solución tamponada del nido (Plasma-Lyte A) en una proporción de 1:4 a sangre completa obtenida de la línea arterial. La solución de cardioplejía se mantuvo a 6°C antes de la infusión. Se tomaron muestras de sangre para realizar el análisis ROTEM justo antes de retirar la CEC, cuando la temperatura central de los pacientes era de 36-37 °C. La MUF se realizó después de la desconexión de la CEC y de 5 a 10 minutos antes de la administración de protamina, con un hematocrito objetivo del 35 al 40 %. Después de la antagonización de la heparina, las transfusiones de glóbulos rojos se aplicaron con un hematocrito objetivo del 35-40 % para pacientes no cianóticos y del 40-45 % para pacientes cianóticos.

Recopilamos datos sobre las siguientes características de los sujetos: altura (cm); peso (kg); edad (días); género; presencia de cianosis; presencia de cualquier trastorno genético; puntuación de Aristóteles (1,5-25); duración del procedimiento quirúrgico (min); tiempo de CEC (min); tiempo de pinzamiento transversal aórtico (min); la temperatura central más baja durante la CEC; cantidad total de productos sanguíneos transfundidos después de la CEC intraoperatoriamente (ml/kg), incluidos concentrados de glóbulos rojos, PFC, concentrados de plaquetas, crioprecipitado y concentrados de fibrinógeno; cantidad total de hemoderivados transfundidos después de la operación hasta 24 h después del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos Pediátricos (UCIP) (ml/kg); cantidad total de drenaje del tubo torácico después de la operación hasta 24 h después del ingreso a la UCIP (ml/kg); supervivencia a 28 días; aplicación de oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO); y necesidad de diálisis peritoneal.

En todos los pacientes, muestras de sangre de rutina para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hct), tiempo de protrombina (PT), índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), recuento de plaquetas; Preoperatoriamente se recogieron pruebas de función renal, urea y creatinina. También se analizaron Hb, Hct, PT, INR, aPTT, recuento de plaquetas, urea y creatinina en la primera mañana del postoperatorio.

Se realizó tromboelastometría en quirófano (QUIRÓFANO) mediante el dispositivo ROTEM. Se probaron cuatro ensayos: EXTEM, INTEM, FIBTEM y HEPTEM en sangre entera citratada. Debido a que los pacientes todavía estaban bajo el efecto de la heparina cuando se tomaron las muestras, hicimos ajustes de transfusión de acuerdo con los resultados de las pruebas EXTEM y FIBTEM. Dado que obtuvimos los resultados de EXTEM, FIBTEM A5 tan pronto como se completó la antagonización de la heparina, transfundimos los productos sanguíneos de acuerdo con los resultados. También recopilamos esos datos.

El resultado primario fue la proporción de transfusión perioperatoria (intraoperatoriamente y en la UCIP) en el grupo ROTEM y en el grupo convencional. Los resultados secundarios son drenaje posoperatorio con sonda torácica hasta por 24 horas; necesidad de diálisis peritoneal. Los demás análisis tienen principalmente un propósito descriptivo.