Un essai randomisé sur la prednisolone, l'itraconazole ou leur combinaison dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (PICA)

Les principes du traitement de l'ABPA comprennent l'utilisation de glucocorticoïdes pour contrôler l'activité immunologique et d'agents antifongiques pour atténuer la charge fongique dans les voies respiratoires.4 Les glucocorticoïdes constituent le traitement de première intention dans les stades aigus de l'ABPA, bien qu'il n'existe aucun essai contrôlé par placebo sur les glucocorticoïdes dans l'ABPA. Cependant, leur efficacité dans l’ABPA est si bien établie qu’il pourrait être considéré comme contraire à l’éthique de mener des essais contrôlés par placebo. Dans une étude, 92 sujets ont été randomisés pour recevoir de la prednisolone à forte dose (n = 44) ou à faible dose (n = 48). Le nombre de sujets présentant une exacerbation après un an (dose élevée : 40,9 % contre dose moyenne : 50 %, p = 0,59) était similaire dans les deux groupes. Bien que les taux de réponse composites aient été significativement plus élevés dans le groupe recevant la dose élevée, l’amélioration de la fonction pulmonaire et le délai avant la première exacerbation étaient similaires dans les deux groupes. [Eur Respir J. 2016;47(2):490-498] Des agents antifongiques spécifiques contenus dans l'ABPA peuvent modifier la réponse immunitaire en supprimant ou en réduisant le stimulus antigénique résultant d'une diminution de la charge fongique. Deux essais randomisés ont récemment montré que les monothérapies à l'itraconazole et au voriconazole sont aussi efficaces que la prednisolone dans le traitement de l'ABPA au stade aigu. [Poitrine. 2018;153(3):656-664|Eur Respir J. 2018;52(3):1801159] Dans le premier essai randomisé, 131 patients ABPA ont été randomisés pour recevoir soit de l'itraconazole par voie orale (400 mg/jour, [n=68 ]) ou prednisolone (n = 63) pendant quatre mois. La proportion de sujets répondant à six semaines était significativement plus élevée dans le bras prednisolone (100 % contre 88 % ; p = 0,007). Cependant, le nombre de sujets présentant des exacerbations après un et deux ans de traitement était similaire dans les deux groupes. Le délai avant la première exacerbation était également similaire dans les deux groupes. La survenue d’effets indésirables était significativement plus élevée dans le bras glucocorticoïdes. Bien que la prednisolone ait été plus efficace que l'itraconazole pour induire une réponse à l'ABPA au stade aigu, l'itraconazole, avec moins d'effets secondaires, constitue une alternative acceptable pour traiter l'ABPA au stade aigu. 2018;153(3):656-664] Dans le deuxième essai, 50 patients ABPA ont été randomisés pour recevoir de la prednisolone (n=25) ou du voriconazole (n=25).[Eur Respir J. 2018;52(3):1801159] La réponse au traitement après six semaines et trois mois était similaire dans les deux groupes. Les nombres de sujets présentant des exacerbations après un an et deux ans étaient similaires dans les deux groupes. Plus récemment, des sujets ABPA au stade aigu ont été randomisés pour recevoir soit de la prednisolone (n = 94), soit une association prednisolone-itraconazole (n = 97). Le taux d'exacerbation à un an était respectivement de 33 % et 20,6 % dans les bras prednisolone et prednisolone-itraconazole (p = 0,054).[Eur Respir J. 2022;59(4):2101787] Cependant, l'étude ne comportait pas de bras comparateur pour l'itraconazole en monothérapie. Ainsi, il n’est pas clair si la thérapie combinée est meilleure que l’itraconazole ou la prednisolone en monothérapie pour réduire la survenue d’exacerbations d’ABPA.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'association de prednisolone et d'itraconazole réduirait considérablement le taux d'exacerbation à un an par rapport à la monothérapie. Cette étude comparera l'efficacité de la prednisolone, de l'itraconazole ou de leur association chez les patients présentant des stades aigus d'ABPA.